CCA E Klatskin

BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA

2015-01-21T00:00:00+01:00

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PROSPETTIVE FUTURE

2015-01-21T00:00:00+01:00

Presso la nostra Unità sono in corso i seguenti studi per il trattamento del Colangiocarcinoma:

Trapianto di fegato per colangiocarcinoma non resecabile (Trialgov: NCT01549795)
Chemioterapia locoregionale mediante infusion pump.

COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO (ICCA)

2015-01-21T00:00:00+01:00

L'ICCA è il secondo tumore epatico per incidenza dopo l'HCC, anche se è infrequente rappresentando solo il 15 % delle neoplasie primitive epatiche. Pur avendo in comune con l'HCC alcuni dei fattori di rischio la sua incidenza è ben al di sotto per motivi sconosciuti. Ad oggi la rese sezione con marigini negtivi (R0) è l'unica chance curativa per il paziente.

SINTOMI

Gran parte dei pazienti sono asintomatici, con un riscontro occasionale di massa epatica che avviene durante accertamenti per altri motivi. Nei pazienti sintomatici il dolore/disconfort addominale è il sintomo piu' frequente, insieme alla perdita di peso. L'ittero generalmente è presente nei pazienti con masse localizzate centralmente o che abbiano infiltrato la confluenza biliare.

DIAGNOSI

La diagnosi di ICCA non è facile. Nel caso si esegua una biopsia che documenti la presenza di cellule di adenocarcinoma si esegue sempre una diagnostica estensiva del tratto gastroenterico superiore ed inferiore senza risultato. In molti casi patologi esperti, grazie ad analisi di immunostochimica riescono ad fare diagnosi di CCA già sul campione istologico. Il Ca -19.9 può essere elevato ma in ogni caso non è un marcatore diagnostico. Indagini diagnostiche di alta qualità sono spesso necessarie non solo per la stadiazione del tumore ma anche per una accurata valutazione preoperatoria, per studiare i rapporti vascolari e biliari in vista di un possibile trattamento resettivo. La TC, in particolare la TC trifasica con accurato studio arterioso, portale e venoso è sicuramente l'indagine radiologica più utile. La RMN e l'ecografia con doppler possono portare informazioni complementari sia su rapporti biliari che sui rapporti vascolari. La palliazione dell'ittero non è sempre necessaria e andrebbe se possibile evitata per non contaminare l'albero biliare. Nel caso fosse necessaria è sempre raccomandabile drenare il lobo epatico sano.

TERAPIA

Come per tutti i CCA anche per l'ICCA la resezione chirurgica è l'unico trattamento potenzialmente curativo per i pazienti in buone condizioni generali ed in grado di affrontare una resezione epatica maggiore. I pazienti con metastasi intraepatiche massive o metastasi extraepatiche sono generalmente non considerati candidati chirurgici. La satellitosi, considerabile come espressione d'invasione vascolare è un fattore prognostico negativo così come la presenza di linfadenopatia loco regionale. I pazienti con ICCA si presentano spesso con masse di grandi dimensioni e una resezione maggiore è spesso necessaria per raggiungere la radicalità chirurgica. Anche per questo però, nonostante un estensivo studio preoperatorio, una quota significativa, che può arrivare al 40% in alcune serie di pazienti che vengono esplorati non è suscettibile di resezione. Le cause sono legate principalmente alla presenza di malattia metastatica, o al coinvolgimento di strutture vascolari afferenti al lobo epatico da preservare. Altre cause sono multiple metastasi epatiche bilobari e la linfadenopatia del tripode celiaco.
Non ci sono chiare evidenze per quel che riguarda il trattamento chemioterapico, sia in adiuvanza che in neoadiuvanza. I regimi chemioterapici sono gli stessi in uso per il HiCCA, ma non è dimostrata un efficacia effettiva dopo resezione R0, e le risposte in neoadiuvanza sono occasionali.

PROGNOSI

La prognosi dell'ICCA varia significativamente nei diversi report a causa del modesto numero di pazienti riportato e della mancanza di studi prospettici. Le sopravvivenze mediane riportate variano dagli 8 mesi a 50. Fattori prognostici negativi indipendenti associati a scarse sopravvivenze sono risultati in uno studio la presenza di piu' di un nodulo, le dimensioni superiori ai 5cm la presenza di linfonodi regionali positivi. La ricorrenza di malattia si osserva piu' frequentemente nel fegato, ed è presente dal 38 al 70% dei casi a seconda delle casistiche. Ricorrenza di malattia a livello linfonodale, osseo e polmonare si osserva tra il 4 e il 30% dei casi.

COLANGIOCARCINOMA DISTALE (dCCA)

2015-01-21T00:00:00+01:00

I tumori della via biliare possono originare in qualunque punto della via biliare al di sotto della confluenza fino alla papilla di Vater. Essi rappresentano circa il 20-30% dei CCA e il 5 – 10% dei tumori periampollari.

SINTOMI

Anche per questa neoplasia l'ittero asintomatico è il segno principale, essendo presente in quasi il 90% dei pazienti mentre sintomi aspecifici come perdita di peso, febbre ed anoressia sono presenti in un terzo dei pazienti.

DIAGNOSI

La gran parte di queste neoplasie viene confusa con il tumore della testa del pancreas o con altre neoplasie periampollari. L'ERCP in questo caso è un esame strategico potendo da un lato aiutare la diagnostica determinando il livello della stenosi, drenare l'ittero con il posizionamento di protesi temporanee o definitive, fare una diagnosi differenziale con altri stati morbosi come la coledoco litiasi. Nel trattamento dei dCCA il dreanggio percutaneo della via biliare è generalmente meno utile, ma è un approccio comunque utilizzato piu' per il trattamento dell'ittero che nella diagnostica. La TC è un esame fondamentale come già precedentemente descritto nel HiCCA per determinare la resecabilita' del tumore in rapporto alle strutture vascolari circostanti, la presenza di metastasi a distanza o di linfadenopatia. La TC comunque spesso mostra segni indiretti della neoplasia come la stenosi distale della via biliare con dilatazione a monte data le ridotte dimensioni che hanno queste neoplasie alla diagnosi. Altro esame particolarmente utile, come per HiCCA, è l'MRCP la quale consente di identificare un tipico segno differenziale tra le neoplasie della testa pancreatica e quelle dovute a stenosi della via biliare distale come la dilatazione selettiva della via biliare senza dilatazione del dotto di Wirsung. Anche in questo caso è difficile ottenere una diagnosi istologica di CCA, cosa che pertanto non è necessaria per procedere con l'asportazione del tumore qualora le condizioni anatomiche e cliniche del paziente lo consentano

TRATTAMENTO

Come per tutti i CCA la resezione completa dei dCCA è l'unica terapia potenzialmente curativa. La sopravvivenza dei pazienti non operabili va raramente oltre i 12 mesi. Al contrario alcune casistiche hanno riportato sopravvivenze fino al 40% nel caso di resezioni R0 La maggior parte dei pazienti devono andare incontro ad una duodenocefalopancreasectomia per avere una resezione completa. Solo in pochi casi è sufficiente una resezione segmentaria della via biliare sopra al margine pancreatico (dal 8 al 13%)

PROGNOSI

La stadiazione linfonodale ha un'importanza fondamentale per quella che è la prognosi del paziente. Infatti in uno studio l'infiltrazione neoplastica linfonodale è risultato l'unico fattore prognostico negativo conferendo ai pazienti con metastasi linfonodali un rischio quasi 7 volte superiore di ricorrenza e di morte rispetto ai pazienti con margini negativi. La prognosi dei pazienti resecabili è simile a quella dei pazienti resecati con colangiocarcinoma ilare con margini negativi e probabilmente migliore di quella dei pazienti affetti da neoplasia pancreatica.

COLANGIOCARCINOMA ILARE (Tumore di Klatskin)

2015-01-21T00:00:00+01:00

Il colangiocarcinoma ilare conosciuto anche come "tumore di Klatskin" è stato decritto e documentato come entità' specifica da Klatskin nel 1965 ed ha un origine anatomica molto specifica: la confluenza biliare. Dalla descrizione fatta da Klatskin la neoplasia ha preso il nome dell'autore ed è generalmente conosciuta come "tumore di Klatskin".

SINTOMI

Il tumore di Klatskin puo' essere silenti per lunghi periodi. Il sintomo principe è l'ittero, in assenza di sintomatologia specifica. Essa inizialmente è estremamente aspecifica: vago dolore addominale, anoressia, perdita di peso e prurito sono i sintomi più comuni, ma sono presenti solo in un terzo dei pazienti. La maggior parte dei pazienti giungono alla attenzione dello specialista per la comparsa di ittero o di alterazione degli esami di funzionalità epatica. Il prurito è un segno che può precedere anche di settimane l'insorgenza dell'ittero.

DIAGNOSI

Molti pazienti giungono nei centri specialistici di terzo livello avendo gia' eseguito una diagnostica, generalmente una tomografia computerizzata (TC) o alcune procedure invasive volte a far calare l'ittero, come il posizionamento di drenaggio trans pepato duodenale (PTBD) o il drenaggio della via biliare per via endoscopica (ERCP).

Ecografia: L'ecografia è generalmente la prima metodica diagnostica usata per la valutazione della colestasi e della disfunzione epatica. Nell'identificazione e diagnosi del CCA la sua utilità però è limitata. I reperti ecografici tipici sono quelli di dilatazione delle vie biliari e il reperto di un effetto massa a livello dell'ilo ove c'e una brusca scomparsa della dilatazione biliare.

Tomografia computerizzata (TC): È un esame fondamentale nella diagnostica, generalmente il secondo esame richiesto dopo l'ecografia. Essa consente non solo di studiare la neoplasia, i suo rapporti vascolari e caratteristiche, ma anche di effettuare una stadiazione oncologica preoperatoria. La risoluzione TC è sub ottimale per quanto riguarda la valutazione del coinvolgimento linfonodale, in particolare delle stazioni secondarie ed inoltre nella valutazione della carcinosi peritoneale.

Risonanza Magnetica (RM) e colangio risonanza magnetica (MRCP): Il vantaggio maggiore delle MRCP è quello di essere in grado di effettuare una diagnostica di qualità anche superiore alla colangiografia ma senza il rischio di dare colonizzazione batterica della via biliare, evento che può determinare batteriemie sistemiche e che aumenta la morbidita' perioperatoria .

Colangiografia: La colangiografia consente di effettuare una diagnostica accurata, precoce e con una buona valutazione dell'estensione tumorale. Si tratta però di un esame invasivo che può essere effettuato attraverso ERCP o tramite PTBD. Il vantaggio di entrambe le procedure è quello di poter eseguire oltre alla diagnostica un trattamento palliativo temporaneo (posizionamento di drenaggi in materiale plastico) o definitivo (posizionamento di drenaggi a maglie metalliche) e di eseguire brushing o prelevare campioni biliare per analisi.

Tomografia ad emissione di positroni (PET): Come per molte altre neoplasie, le cellule di CCA captano il fluoro desossiglucosio (FDG) identificando la neoplasia come un "hot spot'.

Marcatori tumorali: I marcatori più studiati sono l'antigene carboidratico 19 – 9 (CA-19.9), il 125 (CA 125) e l'antigene carcino embrionario (CEA). Questi ultimi due sono non specifici e possono essere elevati anche in presenza di altre neoplasie del tratto gastroenterico o di origine ginecologica oppure in stati infiammatori della via biliare come la colangite o la litiasi.

Citologia: Una diagnosi tissutale si ottiene generalmente attraverso una biopsia durante ERCP o con un brushing. L'interpretazione delle citologia è estremamente complesso a causa delle alterazioni cellulari dovute allo stato infiammatorio. In letteratura vengono riportate sensibilita' basse dal 37 al 63%, mentre la specificita' è molto piu' alta ed arriva al 100% in alcuni report .

TERAPIA

In generali molti Autori non ritengono necessaria la conferma istologica per procedere con il trattamento chirurgico, qualora praticabile. In assenza di chirurgia sulle vie biliari antecedente, la presenza di una lesione stenosante, accompagnata da sintomatologia tipica, sono reperti generalmente sufficienti per una diagnosi presuntiva di HiCCA la quale è corretta nella gran parte dei casi.
I due punti chiave della chirurgia resettiva dell'HiCCA sono la resezione chirurgica con margini negativi e la ricostruzione della continuita' biliare.
L'asportazione chirurgica del tumore è l'unico approccio potenzialmente curativo, quando condotta con margini negativi (resezione R0). La negatività dei margini chirurgici è un fattore chiave nell'outcome oncologico del paziente, reperto documentato in numerose serie pubblicate in letteratura. La resezione del lobo caudato è considerata da molti Autori parte integrante della resezione chirurgica: anche se probabilmente la resezione en-block del lobo caudato non è essenziale, specialmente per le neoplasie che coinvolgono i dotti biliari segmentari di destra o che non coinvolgono la placca ilare, la resezione del primo segmento andrebbe praticata di routine, specialmente per le neoplasie centrali o che si estendono verso sinistra.
Nei pazienti resecabili, i quali rappresentano meno del 50% del totale, il trattamento chirurgico risulta complesso, con una morbidita' che in letteratura viaria dal 30 al 50% e mortalità tra il 10 e 15%.
La chemioterapia (CT) offre scarsi risultati. In passato solo alcuni trial non controllati di fase due hanno suggerito una certa efficacia della CT nel trattamento di neoplasia non resecabili o recidive. Recenti studi pero' descrivono un miglioramento delle sopravvivenze associando alla gemcitabina derivati del platino.

PROGNOSI

Come già detto la chirurgia è l'unica chance curativa per questi pazienti con sopravvivenze a 5 anni che variano dal 9 al 28%, anche se le serie maggiori riportano sopravvivenze generalmente sopra il 20%, e sopravvivenze mediane che variano dai 19 ai 35 mesi. Se si approfondisce l'analisi di sopravvivenza di tutti questi studi stratificando per la radicalità della resezione si nota come le resezioni R0 sono associate a sopravvivenze a 5 anni che variano dal 24 al 43% con numerose sopravvivenze a 5 anni libere da malattia. Al contrario, i pazienti nei quali si sia documentata l'invasione del margine hanno sopravvivenze che variano dallo 0 al 15% .
Nei pazienti sottoposti a chemioterapia sistemica la sopravvivenza mediana è tra gli 8 e gli 11 mesi.

COLANGIOCARCINOMA

2015-01-21T00:00:00+01:00

Il Colangiocarcinoma (CCA) è un tumore primitivo del fegato, secondo per incidenza all'epatocarcinoma. Questa neoplasia comprende un gruppo di neoplasie che hanno come comune denominatore l'origine dai colangiociti che rivestono l'albero biliare ma che sono diverse per localizzazione, comportamento e prognosi.
La neoplasia è classificata secondo la posizione anatomica in cui si presenta:

Colangiocarcinoma intraepatico (ICCA)
Colangiocarcinoma Ilare (HiCCA)
Colangiocarcinoma distale (dCCA)

Il CCA in generale è considerato come un tumore raro. Ogni anno vengono diagnosticati tra i 2 mila e i 3 mila nuovi casi negli Stati Uniti, ciò si traduce in una incidenza annuale di circa 1-2 casi ogni 100 mila persone. Il colangiocarcinoma (CCA) in generale rappresenta nel complessivo meno del 2% delle neoplasie umane. Colpisce prevalentemente soggetti fra i 50 e i 70 anni con una lieve prevalenza per il sesso maschile (rapporto maschio – femmina = 1,2 - 1).
Il colangiocarcinoma ilare è il più frequente di tutti i CCA, rappresenta infatti circa il 50% di tutti i CCA. Benché siano disponibili pochi dati sul CCA extraepatico, le percentuali di incidenza e mortalità sembrano diminuire in molti paesi. Negli Stati Uniti la mortalità per tumori extraepatici, standardizzata per età è passata dallo 0,6 per 100 mila nel 1979 allo 0,3 per 100 mila nel 1998.
Sebbene la maggior parte dei pazienti si presenti senza evidenti fattori di rischio noti, una serie di essi sono stati descritti per lo sviluppo della patologia. il più comune è la colangite sclerosante primitiva, una malattia infiammatoria dei dotti biliari che a sua volta è strettamente associata alla retto colite ulcerosa, patologia infiammatoria cronica intestinale. Alcuni Autori hanno inoltre correlato l'incidenza del CCA con la colelitiasi: la stasi biliare con sovra infezione e la flogosi cronica sono ritenuti degli elementi determinanti nella patogenesi della neoplasia e tali condizioni possono essere sostenute da varie affezioni. Altri fattori di rischio noti comprendono alcune malformazioni congenite del tratto biliare, le cisti congenite del coledoco cosi come la malattia di Caroli, una patologia congenita del tessuto epatico caratterizzata dalla presenza di cisti dei dotti biliari intraepatici.
La cirrosi epatica è stata associata al rischio di sviluppare CCA, in particolare quella da virus dell'epatite B e C con un aumento del rischio di circa 10 volte.