Cirrosi Epatica

2015-01-22T00:00:00+01:00

La cirrosi epatica rappresenta una patologia cronica del fegato caratterizzata dal sovvertimento dell'architettura epatica e della sua funzionalità.
Il tessuto epatico a causa di una continua infiammazione su base (tossica, virale, autoimmune, dismetabolica) va incontro a processi degenerativi:

necrosi epatocitaria
flogosi
fibrosi con formazione di setti fibrosi cicatriziali e sostituzione degli epatociti funzionanti
formazione di noduli rigenerativi.

Nel corso degli anni questi eventi determinano un sovvertimento strutturle del tessuto epatico e del microcircolo, determinando un'alterata funzionalità dell'organo.
Dati epidemiologici suggeriscono che circa lo 0,1% della popolazione europea sia affetta da cirrosi epatica, corrispondenti a circa 14-26 nuovi casi per 100.000 abitanti, con una stima di 170000 morti l'anno.
In Italia l'insufficenza epatica rappresenta la 19esima causa di morte, la cirrosi epatica è il maggior fattore di rischio per insorgenza di Epatocarcinoma HCC, che nel nostro paese, rappresenta la 12° causa di mortalità generale e la 5° causa di mortalità tra i tumori maligni.

Le cause più comuni di cirrosi epatica sono legate a infezione di virus epatopatici e ad un'ezilogia alcolica.

Epatite C
Il virus dell'epatite C (HCV), è un virus che colpisce il fegato.
L’infezione è spesso asintomatica. I sintomi, quando presenti sono caratterizzati da dolori muscolari, nausea, vomito, febbre, dolori addominali e ittero. L’infezione acuta diventa cronica in un’elevata percentuale dei casi, stimata fino all’85%.
Il 20-30% dei pazienti con epatite cronica C sviluppa, nell’arco di 10-20 anni, una cirrosi e da questa l’epatocarcinoma può evolvere in circa l’1-4% dei pazienti. Il periodo di incubazione va da 2 settimane a 6 mesi, ma per lo più varia nell’ambito di 6-9 settimane.
La trasmissione avviene principalmente per via parenterale.
Il controllo delle donazioni di sangue, attraverso il test per la ricerca degli anticorpi anti-HCV, ha notevolmente ridotto il rischio d’infezione in seguito a trasfusioni di sangue ed emoderivati.
A tutt’oggi non esiste un vaccino per l’epatite C.
Sistema Epidemiologico Integrato dell'Epatite Virale Acuta (SEIEVA) Seieva ha registrato una stabilizzazione dei tassi tra 0,2 e 0,3 per 100.000, a partire dal 2009. Nel 2013 il numero di nuovi casi l' anno è 0,3 per 100.000 (0 per la fascia d’età 0-14; 0,3 per le fasce d’età 15-24 e ≥25 anni) [5]

RISORSE UTILI

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/ (eng)
https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_736_allegato.pdf

EPATITE B

Il virus dell’epatite B (HBV) è un virus che colpisce il fegato. L’infezione da HBV è nella maggior parte dei casi asintomatica.
L’infezione dell’epatite B è endemica nei paesi del sud-est Asiatico e nell'Africa sub Sahariana dove è responsabile fino al 90% dei carcinomi del fegato.
I pazientii affetti da epatite B dai quali si può contrarre l'infezione si dividono in pazienti affetti da malattia acuta o da portatori cronici, che presentano il virus nel sangue ma anche in altri liquidi biologici.
Soggetti maggiormente a rischio per il contagio di epatite B sono i tossicodipendenti, chi pratica sesso non protetto, il personale sanitario, ma anche i contatti familiari e sessuali con persone infette, i tatuaggi, piercing, manicure, pedicure, ecc.
Il periodo di incubazione varia fra 45 e 180 giorni, ma si attesta solitamente fra 60 e 90 giorni.
In Italia esiste un vaccino in grado di fornire un'immunità prolungata. In Italia dal 1991, la vaccinazione è obbligatoria per tutti i nuovi nati e per gli adolescenti a 12 anni. La vaccinazione è fortemente raccomandata per i gruppi di popolazione a maggior rischio d’infezione (tossicodipendenti, conviventi di portatori cronici, personale sanitario, ecc) [3]
Sistema Epidemiologico Integrato dell'Epatite Virale Acuta (SEIEVA) ha registrato una stabilizzazione dei tassi intorno a 1 per 100.000 e, nel 2013, e il numero di nuovi casi l'anno è stata di 0,9 per 100.000 (0,1 per la fascia d’età 0-14; 0,3 per la fascia 15-24; 1,1 per le fasce d’età ≥ 25 anni) [4]

RISORSE UTILI

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/ (eng)

ALTRE CAUSE

Malattie Genetiche	Autoimmuni	Malattie congenite vie biliari	Iatrogena	Cardiogena	Dismetabolica
Emocromatosi Morbo di Wilson	Epatite autoimmune	Atresia vie biliari	Da farmaci (methotrexate)	Scompenso cardiaco congestizio	Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)
Deficit alfa1-antitripsina	Colangite sclerosante	Malattia di Caroli	Dopo interventi sulle vie biliari		Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH)
Porfiria	Cirrosi biliare primitiva	Alagille
	Sarcoidosi	Fibrosi cistica

SINTOMI

I sintomi spesso aspecifici possono rimanere silenti per anni, tra i più comuni anoressia, astenia, calo ponderale.
Manifestazioni tardive posso coinvolgere numerosi organi e apparati e sono causati dalla perdita di funzionalità epatica e dallo sviluppo di una circolazione collaterale che ha i fine di bypassare il fegato cirrotico.
Organi e apparati coinvolti sono:
Cute: spider-naevi, eritema palmare, dita ippocratiche, ginecomastia, ipogonadismo, Contrattura di Dupuytren
Addome: ascite, splenomegalia
Sintomi neurologici: encefalopatia epatica, torpore, flapping tremor
Sintomi renali: insufficienza renale e sovraccarico di liquidi
Emorragie: Ematemesi legata alla rottura di varici, esofagee e rettorragia causate da varici rettali
Infezioni del liquido ascitico (peritonite batterica spontanea): causata dalla traslocazione batterica in corso di ipertensione portale
Anemia: legata a possibili sanguinamenti o sequestro splenico
Deficit di sintesi del fegato: ipoalbuminemia, deficit fattori della coagulazione,
Sintomi colestatici: ittero, prurito, xantelasmi, malassorbimento dei grassi. Diabete melito di tipo II causato dall' alterato metabolismo da parte del fegato
Sintomi legati all'ipertensione portale: splenomegalia, ascite, varici esofagee, varici rettali, sviluppo circoli collaterali superficiali, caput medusae

DIAGNOSI

Biopsia: tramite la quale viene prelevato un campione di fegato per essere esaminato microscopicamente, ad oggi rappresenta la metodica più affidabile per valutare il grado di fibrosi epatica e l'attività necrotica infiammatoria della malattia.
Esami del sangue: per la misurazione dei livelli di transamminasi (AST-ALT) enzimi liberati dagli epatociti necrotici.
Altre variazioni agli esami ematochimici riguardano:

Aumento della bilirubina
Riduzione dei fattori della coagulazione con conseguente aumento del tempo di protrombina (PT)
Riduzione dei livelli di albumina
Riduzione del numero di piastrine
Aumento delle gammaglobuline

Sierologia: per la valutazione di possibili infezioni da parte di virus epatopatici HCV o HBV
Ecografia: esame rapido e non invasivo che permette la valutazione delle dimensioni, omogeneità del fegato, presenza di nodularità e flusso vascolare epatico
Fibroscan: metodica rapida e non invasiva per valutare il grado di fibrosi epatica e steatosi

TERAPIA

Ad oggi non esiste alcuna terapia medica curativa per la cirrosi, la terapia attuata è fondamentale per rallentare o arrestarne la progressione.
Ha il fine di ridurre al minimo i sintomi e sopperire all'alterata funzionalità epatica e consiste in:

Terapia alimentare con restrizione idrica e salina, astensione da alcol, integrazione calorica
Diuretici: per diminuire il sovraccarico idrico
Lassativi: (lattulosio) favorendo una regolare defecazione si evita che tossine prodotte da batteri intestinali possano entrare in circolo bypasasndo il fegato.
Vit. K: se presenti defici coagulativi
B-boccanti: in caso di presenza di varici esofagee
Terapia antivirale in caso di infezione da HBV o HCV

Ad oggi l'unico intervento curativo per la cirrosi epatica è rappresentato dal trapianto di fegato.
Atri interventi chirurgici hanno lo scopo di diminuire la pressione nel circolo portale bypassando il fegato, possono essere considerati solo palliativi e non risolutivi del problema come TIPS o shunts porto-cavali.

PROGNOSI

La prognosi del paziente cirrotico può essere calcolata con vari sistemi di classificazione.
Questi sistemi prendono in considerazione parametri che si modificano a seconda della gravità della patologia, i più utilizzati sono:

CHILD-PUGH score
Il calcolo si basa sulla valutazione di 5 parametri clinici ai quali può essere dato un punteggio da 1 a 3

CHILD-PUGH score	1 punto	2 punti	3 punti
Ascite	assente	all'ecografia	sintomatica
Encefalopatia	assente	I-II	III-IV
Bilirubina sierica	<2	2-3	>3
INR	<1.7	1.7-2.3	>2.3
Albumina sierica	>3.5	3-3.5	<3

Punteggio	Classe	Sopravvivenza a 1 anno	Sopravvivenza a 2 anni
5-6	A	100%	85%
7-9	B	81%	57%
10-15	C	45%	35%

Punteggio MELD Model for end stage liver disease: variabili considerate:

livello creatinina sierica;
bilirubina sierica;
INR. Utilizzando un sistema di calcolo logaritmico stabilisce la priorità che ha un paziente in lista di ricevere un trapianto di fegato.

Punteggio	MortalitA'
<9	1.9%
10-19	6%
20-29	19.6%
30-39	52.6%
>39	71.3%

Recentemente è stato apportata l' introduzione del sodio (Na) nel punteggio MELD , MELD-NA

PROSPETTIVE FUTURE

Nella cura delle epatiti croniche in particolare nell' infezione da HCV oltre alla terapia con Interferoni + Ribavirina è disponibile per alcune classi di pazienti un nuovo farmaco antivirale Sofosbuvir che ha dimostrato eccellenti risultati.

BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA

The burden of liver disease in Europe: a review of availableepidemiological dataAuthors : Martin Blachier, Henri Leleu, Markus Peck-Radosavljevic, DominiqueCharlesValla and Françoise Roudot-Thoraval 20th February 2013ISBN No. 978-2-8399-1176-4.
Statistica istat, principali cause di morte in Italia Periodo di riferimento: dal portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica.
http://www.iss.it/binary/seie/cont/Tassi_Epatite_B_2013N.pdf
http://www.iss.it/binary/seie/cont/Tassi_Epatite_C_2013.pdf
http://umm.edu/health/medical/reports/articles/cirrhosis
Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. In: The liver and portal hypertension. Edited by CG Child. Philadelphia: Saunders 1964:50-64.
Hepatology. 2007 Mar;45(3):797-805.The model for end-stage liver disease (MELD).
Kamath PS1, Kim WR; Advanced Liver Disease Study Group.
Gastroenterology. 2006 May;130(6):1652-60. Evidence-based incorporation of serum sodium concentration into MELD.Biggins SW1, Kim WR, Terrault NA, Saab S, Balan V, Schiano T, Benson J, Therneau T, Kremers W, Wiesner R, Kamath P, Klintmalm G.

Cirrosi Epatica

Cirrosi Epatica

RISORSE UTILI

EPATITE B

RISORSE UTILI

ALTRE CAUSE

Malattie Genetiche

Autoimmuni

Malattie congenite vie biliari

Iatrogena

Cardiogena

Dismetabolica

SINTOMI

DIAGNOSI

TERAPIA

PROGNOSI

CHILD-PUGH score

1 punto

2 punti

3 punti

Punteggio

Classe

Sopravvivenza a 1 anno

Sopravvivenza a 2 anni

Punteggio

MortalitA'

PROSPETTIVE FUTURE

BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA