Epatoblastoma http://www.fegatochirurgia.com Tue, 23 Jan 2018 07:01:47 +0100 Joomla! - Open Source Content Management it-it Epatoblastoma http://www.fegatochirurgia.com/index.php/event/epatoblastoma/item/316-epatoblastoma http://www.fegatochirurgia.com/index.php/event/epatoblastoma/item/316-epatoblastoma

L'epatoblastoma (HB) è la neoplasia epatica più frequente dell'età pediatrica ed è responsabile di circa l'80% dei tumori maligni del fegato nel bambino con un'incidenza globale circa di 0.5-1.5 casi per milione di bambini e sembra essere in aumento1,2,3.
La prematurità con basso peso alla nascita è il principale fattore di rischio riconosciuto (incremento del rischio fino a 20 volte se peso alla nascita <1500 gr); si è notata inoltre associazione con la Poliposi Adenomatosa Familiare, la Sindrome di Beckwith–Wiedemann e Trisomia del cromosoma 18; altre associazione sembrano invece essere sporadiche4,5,6,7. La causa dell'HB è spesso sconosciuta ma sembra coinvolgere alterazioni dei processi di moltiplicazione e sviluppo delle cellule in età gestazionale8. Sono state descritte 6 varianti istologiche di HB 9 distinte.

SINTOMI

Solitamente asintomatico anche in fase avanzata, si presenta frequentemente come massa addominale palpabile. Il 10-20% dei bambini ha metastasi polmonari già alla presentazione6.
Possono essere presenti anoressia, ritardo di crescita, dolore addominale aspecifico, osteopenia severa e talora anemizzazione acuta da rottura spontanea ed emoperitoneo1.

DIAGNOSI

La diagnosi si avvale di anamnesi, esame obiettivo, diagnostica di laboratorio (anemia, trombocitemia, modesto incremento delle transaminasi ed importante aumento dell'α-fetoproteina AFP; con valori solitamente > 100,000-300,000 mcg/mL)6,10. La diagnosi viene completata con esami radiologici quali: ecografia epatica con eco-color-doppler, TAC torace ed addome con mezzo di contrasto (o la RM) ed eventualmente una scintigrafia ossea o una PET-TAC. Sempre raccomandato inoltre l'esame istologico mediante biopsia chirugica6,10,11.

STADIAZIONE

In Europa il sistema di stadiazione più utilizzato è il sistema PRETEXT (PRE-TReatment-EXTension), basato sull'imaging radiologico (Immagine + Tabella 1-2)12; in base al PRETEXT, ai valori di AFP e del tipo istologico i pazienti vengono suddivisi in tre diverse classi di rischio che andranno incontro a diversi percorsi terapeutici:

  • HB a rischio standard: tutte i pazienti in PRETEXT I-II-III senza fattori prognostici negativi addizionali.
  • HB ad alto rischio tutte le categorie non incluse nel rischio standard ed altissimo.
  • HB ad altissimo rischio se AFP < 100 mcg/mL o metastasi extra-epatiche 13.

TERAPIA

I pazienti affetti da HB richiedono una valutazione multidisciplinare con oncologi, pediatri, patologi chirurghi pediatirci, radiologi e trapiantologi al fine di poter elaborare la miglior strategia terapeutica. Quando eseguibile, la resezione epatica rapprestenta la terapia di prima scelta; nei pazienti non resecabili si rende invece necessaria valutazione per eventuale trapianto di fegato (TF). Il trattamento proposto varia a seconda dello stadio e della classe di rischio, i chemioterapici più usati sono cisplatino, carboplatino, doxorubicina ed irinotecano13,14,15,16.
Il TF rappresenta l'unica possibilità di cura nei pazienti con HB non resecabile, in pazienti con insufficienza epatica dopo resezione o recidiva di HB5,17. Controindicazioni assolute al TF sono rappresentate da metastasi polmonari non responsive alla chemioterapia e non resecabili o da altre metastasi non resecabili5,18.
Il TF nei pazienti con HB andrebbe eseguito entro poche settimane dalla fine dell'ultimo ciclo di terapia, non appena risolta la mielosoppressione. Quando i tempi di attesa si prolunghino vi è indicazione all'esecuzione di TF da donatore vivente19. Dal punto di vista tecnico, al momento del trapianto, si predilige la tecnica “classica” di sostituzione della vena cava inferiore per una maggiore radicalità oncologica20.

PROGNOSI

I pazienti affetti da HB dimostrano percentuali di risposta alla chemioterapia fino al 90-95% ed un tasso di conversione a resecabilità del 75-85%2,5. Dopo resezione epatica la sopravvivenza è di circa l'80% a 5 anni ed è sostanzialmente uguale a quella dei pazienti sottoposti a TF2,17.

PROSPETTIVE FUTURE

Terapia medica: in studio il potenziale ruolo di farmaci inibitori di mTOR (rapamicina, everolimus) per la loro attività anti-tumorale ed immunosoppressiva; in corso di studi anche l'eventuale utilizzo di Sorafenib, un farmaco che si è già dimosrato efficace nei tumori del fegato e del rene dell'adulto21.
Terapia chirugica: è auspicabile una sempre più ampia applicazione delle tecniche di chirurgia estrema già in uso per i pazienti adulti (resezioni epatiche ex-situ o resezioni epatiche in due tempi (two-stage hepatectomy, ALPPLS e LAPS procedures) per incrementare la resecabilità delle neoplasie evitando la necessità di ricorrere al TF22.

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