Meta Colon http://www.fegatochirurgia.com/index.php/event/meta-colon/itemlist 2018-01-23T09:08:14+01:00 Joomla! - Open Source Content Management METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA DEL COLON RETTO 2015-01-21T00:00:00+01:00 2015-01-21T00:00:00+01:00 http://www.fegatochirurgia.com/index.php/event/meta-colon/item/302-metastasi-epatiche-da-carcinoma-del-colon-retto Fegato Chirurgia sviluppo@vbesrl.com <div class="K2FeedIntroText"><p>Per metastasi epatica da carcinoma del colon retto (MCR), si intende l'impianto intraepatico di cellule tumorali di pertinenza colorettale (CRC). Tale diffusione avviene per via ematogena in relazione del drenaggio venoso del colon che &egrave; per gran parte di pertinenza portale.<br />Nello specifico, il CRC rappresenta la seconda causa di mortalit&agrave; oncologica nel mondo occidentale e, se si considera che circa la met&agrave; dei pazienti con tale diagnosi svilupper&agrave; metastasi epatiche nel corso della propria esistenza (1), risulta evidente l'importanza e la necessit&agrave; di un approccio dedicato per questa patologia.</p> <h4>SINTOMI</h4> <p>Quasi sempre nelle forme iniziali, quando le lesioni sono ancora di piccole dimensioni, le MCR sono del tutto asintomatiche. Nelle fasi pi&ugrave; avanzate invece, in relazione all'aumento del volume e del numero dei secondarismi, possono manifestarsi sintomi pi&ugrave; tipici e specifici come ittero, distensione addominale da ascite, sensazione di peso o di dolore sordo in ipocondrio destro, febbre, calo ponderale, astenia e massa palpabile.</p> </div><div class="K2FeedFullText"> <p>&nbsp;</p> <h4>DIAGNOSI</h4> <p>In genere si pone diagnosi di MCR sulla base di imaging eseguito per la stadizazione del tumore primitivo o durante indagini di follow up di pazienti oncologici. Al giorno d'oggi non esistono marcatori sierologici di malattia utilizzabili a scopo diagnostico.<br />Si possono utilizzare esami radiologici sia di primo (eco addome superiore), che di secondo (TC sprirale o RM con mezzi di contrasto dedicati) che di terzo livello (PET - TC). Le lesioni appaiono come noduli, spesso circolari dai bordi sfumati e con aspetto contrastografico differente rispetto al circostante parenchima epatico.<br />Prerogativa dei centri specializzati in Chirugia Epato Biliare &egrave; quella di eseguire il mappaggio delle lesioni epatiche con lo studio ecografico intraoperatorio. Tale tecnica non solo permette l'identificazione di foci tumorali con maggiore sensibilit&agrave; rispetto ai classici esami radiologici preoperatori (soprattutto in caso di lesioni multiple e di dimensioni &le; 1 cm), ma rappresenta un presidio indispensabile per studiare in maniera approfondita i rapporti del nodulo metastatico con le strutture anatomiche, evidenziare l'effettiva resecabilit&agrave; della lesione e monitorare il piano di transezione.<br />In relazione all'epoca in cui viene diagnosticato l'interessamento epatico, si possono distinguere diversi tipologie di MCR :</p> <ul> <li>per metastasi epatica sincrona (MES) si intende la forma in cui la diagnosi della lesione colica gi&agrave; presente al momento in cui viene riconosciuto il tumore primitivo</li> <li>per metastasi epatica metacrona (MEM)si intende l'interessamento epatico secondario differito nel tempo rispetto alla prima diagnosi di CRC</li> <li>per metastasi epatica ricorrente (MER) si identifica l'evidenza di una nuova formazione tumorale epatica successiva ad una pregresso trattamento.</li> </ul> <h4>TERAPIA</h4> <p>Il trattamento chirurgico delle metastasi epatiche da carcinoma colonrettale &egrave; stato ampiamente validato e rappresenta ad oggi il gold standard terapeutico.</p> <p>Sebbene in passato, il numero, le dimensioni e la bilaterlit&agrave; erano considerati come criteri di non resecabilit&agrave; delle MCR, attualmente gli aspetti tecnici dell'exeresi si basano esclusivamente sulla volumetria del fegato rimanente (per escludere rischi di insufficienza epatica postresettiva) e sulla localizzazione anatomica delle lesioni in prossimit&agrave; di strutture vascolari nobili (peduncoli glissoniani, vene sovraepatiche e vena cava inferiore) che non possono essere sempre sacrificate.<br />In pazienti altamente selezionati, anche in caso dell'invasione tumorale di strutture vascolari maggiori o di localizzazione "difficile", si pu&ograve; procedere a resezioni che necessitano tecniche chirurgiche specifiche (ricostruzioni vascolari, esclusione vascolare completa con perfusione extracorporea, autotrapianto ex o ante situ) (3). L'approccio aggressivo di queste resezioni epatiche estreme, poich&egrave; richiede mezzi e capacit&agrave; altamente specifiche, rappresenta tuttavia una chirurgia all'avanguardia effettuabile solo in centri di riferimento internazionali ad alto flusso.<br />Anche la presenza di malattia extra-epatica, se resecabile interamente (R0), garantisce un intervento curativo oncologicamente corretto e non ne rappresenta una controindicazione assoluta.<br />Il paziente portatore di MCR dovrebbe esser sempre valutato da un equipe multidisciplinare (chirurghi, oncologi, radiologi, epatologi) al fine di garantire il migliore approccio terapeutico possibile per trarre beneficio da terapie di conversione (chemioterapia neoadiuvante, utilizzo di farmaci biologici) che renderebbero candidabili all'intervento resettivo pazienti inizialmente destinati alle sole cure palliative.</p> <h4>PROGNOSI</h4> <p>Il CRC rappresenta una patologia eterogenea, dal comportamento biologico ad oggi non completamente definito e con storia naturale di malattia che varia da quadri di stabilit&agrave; negli anni a quadri di rapida progressione con exitus del paziente in pochi mesi.<br />Allo stesso modo, anche la prognosi dopo exeresi chirurgica delle MCR &egrave; variabile.<br />In casi selezioni, la chirurgia pu&ograve; essere eseguita addirittura con intento curativo (4).<br />In caso di MCR singola, sottoposta ad exeresi completa (R0), studi retrospettivi e meta analisi dimostrano una sopravvivenza complessiva a 5 anni superiore al 70% (5).<br />Fattori prognostici negativi sono considerati la dimensione complessiva delle MCR, il loro numero, l'esordio sincrono rispetto al tumore colico primitivo, la presenza di malattia extraepatica, il margine di resezione non completo, la risposta parziale o la progressione di malattia dopo trattamenti neoadiuvanti, Kras e Braf mutati all'analisi genetica.</p> <h4>PROSPETTIVE FUTURE</h4> <p>Purtroppo, ancora oggi, in alcuni soggetti la resezione delle MCR non pu&ograve; essere effettuata nonostante le diverse terapie di conversione. In questo sottogruppo di pazienti il trapianto potrebbe rappresentare l'unica opzione in grado di garantire una lunga aspettativa di vita tramite l'asportazione (teoricamente R0) della massa tumorale in toto. Un recente studio pilota ha messo in evidenza i possibili benefici sulla sopravvivenza a lungo termine (5), si spera che questa pratica possa essere promossa anche in Italia dove diversi problemi di natura etica e logistica alimentano la discussione all'interno della comunit&agrave; scientifica.</p> <h4>BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA</h4> <ol> <li>Van Cutsem E et al. Towards a pan European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases. Eur J Cancer (2006).</li> <li>Hata, S. et al. Value of visual inspection, bimanual palpation, and intraoperative ultrasonography during hepatic resection for liver metastases of colorectal carcinoma. World journal of surgery 35, 2779-87 (2011).</li> </ol></div> <div class="K2FeedIntroText"><p>Per metastasi epatica da carcinoma del colon retto (MCR), si intende l'impianto intraepatico di cellule tumorali di pertinenza colorettale (CRC). Tale diffusione avviene per via ematogena in relazione del drenaggio venoso del colon che &egrave; per gran parte di pertinenza portale.<br />Nello specifico, il CRC rappresenta la seconda causa di mortalit&agrave; oncologica nel mondo occidentale e, se si considera che circa la met&agrave; dei pazienti con tale diagnosi svilupper&agrave; metastasi epatiche nel corso della propria esistenza (1), risulta evidente l'importanza e la necessit&agrave; di un approccio dedicato per questa patologia.</p> <h4>SINTOMI</h4> <p>Quasi sempre nelle forme iniziali, quando le lesioni sono ancora di piccole dimensioni, le MCR sono del tutto asintomatiche. Nelle fasi pi&ugrave; avanzate invece, in relazione all'aumento del volume e del numero dei secondarismi, possono manifestarsi sintomi pi&ugrave; tipici e specifici come ittero, distensione addominale da ascite, sensazione di peso o di dolore sordo in ipocondrio destro, febbre, calo ponderale, astenia e massa palpabile.</p> </div><div class="K2FeedFullText"> <p>&nbsp;</p> <h4>DIAGNOSI</h4> <p>In genere si pone diagnosi di MCR sulla base di imaging eseguito per la stadizazione del tumore primitivo o durante indagini di follow up di pazienti oncologici. Al giorno d'oggi non esistono marcatori sierologici di malattia utilizzabili a scopo diagnostico.<br />Si possono utilizzare esami radiologici sia di primo (eco addome superiore), che di secondo (TC sprirale o RM con mezzi di contrasto dedicati) che di terzo livello (PET - TC). Le lesioni appaiono come noduli, spesso circolari dai bordi sfumati e con aspetto contrastografico differente rispetto al circostante parenchima epatico.<br />Prerogativa dei centri specializzati in Chirugia Epato Biliare &egrave; quella di eseguire il mappaggio delle lesioni epatiche con lo studio ecografico intraoperatorio. Tale tecnica non solo permette l'identificazione di foci tumorali con maggiore sensibilit&agrave; rispetto ai classici esami radiologici preoperatori (soprattutto in caso di lesioni multiple e di dimensioni &le; 1 cm), ma rappresenta un presidio indispensabile per studiare in maniera approfondita i rapporti del nodulo metastatico con le strutture anatomiche, evidenziare l'effettiva resecabilit&agrave; della lesione e monitorare il piano di transezione.<br />In relazione all'epoca in cui viene diagnosticato l'interessamento epatico, si possono distinguere diversi tipologie di MCR :</p> <ul> <li>per metastasi epatica sincrona (MES) si intende la forma in cui la diagnosi della lesione colica gi&agrave; presente al momento in cui viene riconosciuto il tumore primitivo</li> <li>per metastasi epatica metacrona (MEM)si intende l'interessamento epatico secondario differito nel tempo rispetto alla prima diagnosi di CRC</li> <li>per metastasi epatica ricorrente (MER) si identifica l'evidenza di una nuova formazione tumorale epatica successiva ad una pregresso trattamento.</li> </ul> <h4>TERAPIA</h4> <p>Il trattamento chirurgico delle metastasi epatiche da carcinoma colonrettale &egrave; stato ampiamente validato e rappresenta ad oggi il gold standard terapeutico.</p> <p>Sebbene in passato, il numero, le dimensioni e la bilaterlit&agrave; erano considerati come criteri di non resecabilit&agrave; delle MCR, attualmente gli aspetti tecnici dell'exeresi si basano esclusivamente sulla volumetria del fegato rimanente (per escludere rischi di insufficienza epatica postresettiva) e sulla localizzazione anatomica delle lesioni in prossimit&agrave; di strutture vascolari nobili (peduncoli glissoniani, vene sovraepatiche e vena cava inferiore) che non possono essere sempre sacrificate.<br />In pazienti altamente selezionati, anche in caso dell'invasione tumorale di strutture vascolari maggiori o di localizzazione "difficile", si pu&ograve; procedere a resezioni che necessitano tecniche chirurgiche specifiche (ricostruzioni vascolari, esclusione vascolare completa con perfusione extracorporea, autotrapianto ex o ante situ) (3). L'approccio aggressivo di queste resezioni epatiche estreme, poich&egrave; richiede mezzi e capacit&agrave; altamente specifiche, rappresenta tuttavia una chirurgia all'avanguardia effettuabile solo in centri di riferimento internazionali ad alto flusso.<br />Anche la presenza di malattia extra-epatica, se resecabile interamente (R0), garantisce un intervento curativo oncologicamente corretto e non ne rappresenta una controindicazione assoluta.<br />Il paziente portatore di MCR dovrebbe esser sempre valutato da un equipe multidisciplinare (chirurghi, oncologi, radiologi, epatologi) al fine di garantire il migliore approccio terapeutico possibile per trarre beneficio da terapie di conversione (chemioterapia neoadiuvante, utilizzo di farmaci biologici) che renderebbero candidabili all'intervento resettivo pazienti inizialmente destinati alle sole cure palliative.</p> <h4>PROGNOSI</h4> <p>Il CRC rappresenta una patologia eterogenea, dal comportamento biologico ad oggi non completamente definito e con storia naturale di malattia che varia da quadri di stabilit&agrave; negli anni a quadri di rapida progressione con exitus del paziente in pochi mesi.<br />Allo stesso modo, anche la prognosi dopo exeresi chirurgica delle MCR &egrave; variabile.<br />In casi selezioni, la chirurgia pu&ograve; essere eseguita addirittura con intento curativo (4).<br />In caso di MCR singola, sottoposta ad exeresi completa (R0), studi retrospettivi e meta analisi dimostrano una sopravvivenza complessiva a 5 anni superiore al 70% (5).<br />Fattori prognostici negativi sono considerati la dimensione complessiva delle MCR, il loro numero, l'esordio sincrono rispetto al tumore colico primitivo, la presenza di malattia extraepatica, il margine di resezione non completo, la risposta parziale o la progressione di malattia dopo trattamenti neoadiuvanti, Kras e Braf mutati all'analisi genetica.</p> <h4>PROSPETTIVE FUTURE</h4> <p>Purtroppo, ancora oggi, in alcuni soggetti la resezione delle MCR non pu&ograve; essere effettuata nonostante le diverse terapie di conversione. In questo sottogruppo di pazienti il trapianto potrebbe rappresentare l'unica opzione in grado di garantire una lunga aspettativa di vita tramite l'asportazione (teoricamente R0) della massa tumorale in toto. Un recente studio pilota ha messo in evidenza i possibili benefici sulla sopravvivenza a lungo termine (5), si spera che questa pratica possa essere promossa anche in Italia dove diversi problemi di natura etica e logistica alimentano la discussione all'interno della comunit&agrave; scientifica.</p> <h4>BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA</h4> <ol> <li>Van Cutsem E et al. Towards a pan European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases. Eur J Cancer (2006).</li> <li>Hata, S. et al. Value of visual inspection, bimanual palpation, and intraoperative ultrasonography during hepatic resection for liver metastases of colorectal carcinoma. World journal of surgery 35, 2779-87 (2011).</li> </ol></div>