Meta Mammella e Rene http://www.fegatochirurgia.com/index.php/event/meta-mammella-e-rene/itemlist 2018-01-24T06:57:19+01:00 Joomla! - Open Source Content Management METASTASI EPATICHE DA NEOPLASIA DELLA MAMMELLA 2015-01-21T00:00:00+01:00 2015-01-21T00:00:00+01:00 http://www.fegatochirurgia.com/index.php/event/meta-mammella-e-rene/item/305-metastasi-epatiche-da-neoplasia-della-mammella Fegato Chirurgia sviluppo@vbesrl.com <div class="K2FeedIntroText"><p>Il tumore mammario costituisce la terza neoplasia pi&ugrave; frequente nel mondo e la pi&ugrave; comune nel sesso femminile. La sua prognosi pu&ograve; essere infausta tanto che &egrave; secondo solo al tumore del polmone come causa di morte per neoplasia.<br />Per di pi&ugrave; l'incidenza del tumore mammario &egrave; in costante aumento nell'arco di questi ultimi decenni. Per fortuna le moderne tecniche diagnostiche e nuovi trattamenti farmacologici e chirurgici stanno diminuendone la mortalit&agrave;.<br />Il tumore mammario &egrave; inizialmente una malattia localizzata, limitata all' ambito della mammella.<br />Anche dopo il trattamento farmacologico e/o chirugico alcuni pazienti sviluppano per&ograve; una malattia metastatica. Si stima che una percentuale tra il 25 e il 40% dei tumori mammari former&agrave; metastasi che influir&agrave; negativamente sulla prognosi.<br />I siti pi&ugrave; frequenti di metastasi nel carcinoma mammario sono:</p> <ul> <li>osso (85%)</li> <li>fegato (50%)</li> <li>carcinosi pleurica (20%)</li> <li>polmone (25%)</li> <li>encefalo (16%)</li> </ul> <p>La formazione di metastasi a livello epatico &egrave; una condizione che determina, rispetto alla maggior parte delle altre sedi metastatiche, un importante decremento della sopravvivenza globale del paziente. Per questo negli ultimi anni si &egrave; ricercato nei confronti di queste lesioni un approccio pi&ugrave; aggressivo, non solo farmacologico ma anche chirurgico.</p> <h4>SINTOMI</h4> <p>Raramente una sintomatologia specifica denuncia la presenza di metastasi epatiche (massa addominale, dolore, astenia, ittero). Con maggior frequenza la comparsa di metastasi a livello epatico &egrave; invece una condizione del tutto asintomatica. In questi casi la presenza di lesioni secondarie viene evidenziata dagli esami radiologici di stadi azione iniziale della neoplasia (metastasi sincrone) oppure dagli esami di controllo (TAC e/o Risonanza Magnetica) eseguiti nei periodi successivi alla diagnosi di tumore mammario (metastasi metacrone).</p> </div><div class="K2FeedFullText"> <p>&nbsp;</p> <h4>DIAGNOSI</h4> <p>L' iter iniziale di una neoplasia mammaria con sospetto di metastasi epatiche pu&ograve; essere rappresentato dal seguente algoritmo, che integra l'evoluzione della malattia con un efficace approccio diagnostico-terapeutico:</p> <p><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" title="schema tumore mammario" src="http://www.fegatochirurgia.com/images/articoli/schema-tumore-mammario.png" alt="schema tumore mammario" /></p> <p>Il protocollo da seguire nei confronti di un paziente con metastasi da mammella, prevede &ndash; prima di tutto &ndash; un'accurata ristadiazione della patologia cos&igrave; da indentificare i casi di malattia metastatica limitata. In questa fase lo staging preoperatorio con TC, MRI, scintigrafia ossea ed eventualmente PET &egrave; dunque essenziale.<br />Si potranno cos&igrave; selezionare i pazienti a cui la terapia chirurgica offre le maggiori possibilit&agrave; di garantire una sopravvivenza a lungo termine senza comprometterne la qualit&agrave; di vita.<br />Nel passato una controindicazione principale alla terapia chirurgica era la presenza di malattia extra-epatica, cio&egrave; la presenza di metastasi non solo in ambito epatico, ma anche in altri organi. Ancora oggi la maggior parte degli oncologi considera la presenza di malattia extra-epatica come una controindicazione alla terapia chirurgica.<br />Studi recenti suggeriscono per&ograve; che la sopravvivenza anche in pazienti con malattia extra-epatica &egrave; superiore quando alla chemioterapia si associa la chirurgia. La spiegazione generalmente accettata di questi dati &egrave; che le metastasi epatiche hanno un impatto molto pi&ugrave; significativo a lungo termine rispetto ad altre sedi, soprattutto quelle ossee. Eliminarle significa creare dunque le condizioni essenziali per una pi&ugrave; lunga possibilit&agrave; di vita. Nel prossimo paragrafo esamineremo in dettaglio le condizioni che assicurano la maggiore efficacia della chirugia nel caso di metastasi epatiche da carcinoma mammario.</p> <h4>TERAPIA</h4> <p>La comparsa di metastasi porta alla definizione di stage IV della malattia ed &egrave; espressione della sistematicit&agrave; della patologia, cio&egrave; della diffusione a tutto l' organismo delle cellule neoplastiche.<br />Pu&ograve; essere efficace la chirurgia, anche se la metastasi epatica da tumore mammario &egrave; ormai manifestazione di una patologia sistemica? Per rispondere a questa domanda bisogna tener conto di due possibili fattori:</p> <ul> <li>la riduzione della massa neoplastica &egrave; in grado di migliorare la risposta al trattamento chemioterapico. Se il numero delle cellule neoplastiche &egrave; ridotto attraverso la loro asportazione chirurgica, migliora infatti la possibilit&agrave;' di riposta al trattamento chemioterapico.</li> <li>La riduzione della lesione neoplastica migliorera la risposta immunitaria, dato che l'organismo si trover&agrave; a fronteggiare un numero minore di cellule neoplastiche.</li> </ul> <p>Diverse sono le opzioni terapeutiche:</p> <ol> <li>tecnica resettiva</li> <li>chemoinfusione intrarteriosa</li> <li>chemoembolizzazione</li> <li>ablazione, principalmente Radiofrequenza (RFA) o Microonde (MWA) per via Laparoscopica/mini invasiva o percutanea</li> </ol> <p>Bench&eacute; le opzioni siano spesso associate, la tecnica resettiva, ove possibile, rimane sempre la prima scelta.<br />Bisogna considerare comunque che la tecnica chirurgica dovrebbe essere sempre praticata come una forma di chirurgia di riduzione/asportazione della lesione, e non come una terapia definitiva e isolata.La chirurgia non pu&ograve; essere considerata sostitutiva della chemioterapia, ma si deve integrare con essa.</p> <h4>PROGNOSI</h4> <p>Molto importante per la sopravvivenza dei pazienti con carcinoma mammario metastatizzato &egrave; la sede della metastasi. Secondo uno studio del Centre Antonine Lacassagne la sopravvivenza mediana a seconda della metastasi si attesta sui seguenti valori:</p> <ul> <li>linfonodi e cute: 43 mesi</li> <li>ossa: 33 mesi</li> <li>polmoni: 22 mesi</li> <li>fegato: 12 mesi</li> <li>multiple lesioni metastatiche: 9 mesi</li> <li>metastasi cerebrali: 3 mesi</li> </ul> <p>Come possiamo notare, la formazione di metastasi a livello epatico &egrave; una condizione che determina, rispetto alla maggior parte delle altre sedi metastatiche, un importante decremento della sopravvivenza globale del paziente.<br />La visione tradizionale alla neoplasia mammaria metastatizzata d&agrave; controindicazione per qualsiasi approccio di natura chirurgica nei confronti delle localizzazioni secondarie, e indica come prima opzione terapeutica il trattamento farmacologico sistemico. La maggior parte di questi pazienti riceve cos&igrave; la sola cura palliativo/chemioterapica, con una sopravvivenza media di 22-27 mesi, che si riduce a soli 6 mesi in assenza di trattamento<br />Tuttavia il nostro Centro, offre a gruppi selezionati di pazienti un approccio pi&ugrave; aggressivo di tipo integrato, che comprende il trattamento chemioterapico in associazione al trattamento chirurgico. Questa integrazione riduce la mortalit&agrave; dei tumori mammari allo stage IV migliorando la sopravvivenza del paziente che a 5 anni si attesta intorno al 23%.</p> <h4>PROSPETTIVE FUTURE</h4> <p>Considerando che la formazione di metastasi epatiche ha un peso determinante nel ridurre la sopravvivenza globale del paziente rispetto alla formazione di altre sedi metastatiche (cute, linfonodi, ossa, polmoni), si spiega la ricerca in corso per definire trattamenti di massima efficacia. Manca ancora una letteratura scientifica organica e basata su trial prospettici randomizzati. Non c'&egrave; dunque un generale consenso sulla capacit&agrave; della chirurgia di migliorare la sopravvivenza nei pazienti con BCLM. Tuttavia il trattamento chirurgico nelle metastasi epatiche di origine da tumori del colon retto ha dimostrato di essere efficace. Sulla spinta di questo risultato, &egrave; corretto ritenere che la chirurgia pu&ograve; giocare un ruolo importante in presenza di altre lesioni metastatiche, tra cui quelle epatiche. In questa direzione si muove il nostro Centro, promuovendo ricerche innovative e applicando strategie chirurgiche come la resezione e/o l'ablazione che attuano nei confronti di pazienti altamente selezionati un approccio maggiormente aggressivo.</p> <h4>BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA</h4> <ol> <li>"World Cancer Report". International Agency for Research on Cancer'. 2008. Retrieved 2011-02-26.</li> <li>Illing, Gillams A. Radiofrequency ablation in the treatment of breast cancer liver metastases. Clinical Oncology 22 (2010) 781-784.</li> <li>NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 3.2013: Local Therapy and suvival in breast cancer with distant metastases. Masakuni et all, J. Surg Oncol 2012;105:104-110.</li> <li>Vogl TJ, Farshid P, Naguib NN, Zangos S., Thermal ablation therapies in patients with breast cancer liver metastasis: a review. Eur Radiol (2013) 23:797-804.</li> <li>Polistina F, Costantin G, Febbraro A, Robusto E, Ambrosino G.aggressive treatment for hepatic metastases from breast cancer: results from a single center. World J Surg. 2013 Jun;37(6):1322-32.</li> <li>Chua TC, Saxena A, Liauw W, Chu F, Morris DL. Hepatic resection for metastatic breast cancer: a systemic review. European J Cancer 47 (2011) 2282-2290.</li> <li>Iannitti DA, Martin RC, Simon CJ, Hope WW, Newcomb WL, McMasters KM, Dupuy D.Hepatic tumor ablation with clustered microwave antennae: the US phase II trial. HPB, 2007; 9:120-12.</li> <li>Punglia RS, Morrow M, Winer EP, Harris JRLocal therapy and survival in breast cancer. N Engl J Med 2007;356:2399&ndash;2405.</li> <li>Pagani O, Senkus E, Wood W, Colleoni M, Cufer T, Kyriakides S, Costa A, Winer EP, Cardoso F; ESO-MBC Task Force., International guidelines for management of metastatic breast cancer: can metastatic breast cancer be cured? J Natl Cancer Inst 2010; 102:456-46.</li> <li>European School of Oncology (ESO)-MBC Task Force.Metastatic breast cancer.Recommendations proposal from the European School of Oncology (ESO)-MBC Task Force. Breast. 2007;16(1):9&ndash;10.</li> <li>Groeschl RT, Nachmany I, Steel JL, Reddy SK, Glazer ES, de Jong MC, Pawlik TM, Geller DA, Tsung A, Marsh JW, Clary BM, Curley SA, Gamblin TC.. Hepatectomy for noncolorectal non neuroendocrine metastatic cancer: a multi institutional analysis. J Am Coll Surg Vol. 214, No. 5, May 2012 ;214(5):769-77.</li> <li>Hoffmann K, Franz C, Hinz U, Schirmacher P, Herfarth C, Eichbaum M, B&uuml;chler MW, Schemmer P. Liver resection for multimodal treatment of breast cancer metastases: identification of prognostic factor. Ann Surg Oncol (2010) 17:1546-1554.</li> <li>Cassera MA, Hammill CW, Ujiki MB, Wolf RF, Swanstr&ouml;m LL, Hansen PD.. Surgical management of breast cancer liver metastases. International Hepato-pancreato-biliary Association 2011, 13, 272-278.</li> <li>Van Walsum GA, de Ridder JA, Verhoef C, Bosscha K, van Gulik TM, Hesselink EJ, Ruers TJ, van den Tol MP, Nagtegaal ID, Brouwers M, van Hillegersberg R, Porte RJ, Rijken AM, Strobbe LJ, de Wilt JH; Dutch Liver Surgeons Group. Resection of liver metastses in patients with breast cancer: survival and prognostic factors. EJSO 38 (2012) 910-917.</li> <li>Adam R, Chich&eacute; L, Aloia T, Elias D, Salmon R, Rivoire M, Analysis of 1452 patients and development of a prognosis model. Ann Surg. 2006;244:524-35.</li> <li>Howlader M, Heaton N, Rela M. Resection of liver metastases from breast cancer: towards a management guideline. Int J Surg 2011;9(4):285&ndash;91.</li> <li>Lawrence M., Riad Salem, and David Mahvi. Minimally invasice therapies for hepatic malignancy. Current Problems in Surgery 50 (2013) 146-179.</li> </ol></div> <div class="K2FeedIntroText"><p>Il tumore mammario costituisce la terza neoplasia pi&ugrave; frequente nel mondo e la pi&ugrave; comune nel sesso femminile. La sua prognosi pu&ograve; essere infausta tanto che &egrave; secondo solo al tumore del polmone come causa di morte per neoplasia.<br />Per di pi&ugrave; l'incidenza del tumore mammario &egrave; in costante aumento nell'arco di questi ultimi decenni. Per fortuna le moderne tecniche diagnostiche e nuovi trattamenti farmacologici e chirurgici stanno diminuendone la mortalit&agrave;.<br />Il tumore mammario &egrave; inizialmente una malattia localizzata, limitata all' ambito della mammella.<br />Anche dopo il trattamento farmacologico e/o chirugico alcuni pazienti sviluppano per&ograve; una malattia metastatica. Si stima che una percentuale tra il 25 e il 40% dei tumori mammari former&agrave; metastasi che influir&agrave; negativamente sulla prognosi.<br />I siti pi&ugrave; frequenti di metastasi nel carcinoma mammario sono:</p> <ul> <li>osso (85%)</li> <li>fegato (50%)</li> <li>carcinosi pleurica (20%)</li> <li>polmone (25%)</li> <li>encefalo (16%)</li> </ul> <p>La formazione di metastasi a livello epatico &egrave; una condizione che determina, rispetto alla maggior parte delle altre sedi metastatiche, un importante decremento della sopravvivenza globale del paziente. Per questo negli ultimi anni si &egrave; ricercato nei confronti di queste lesioni un approccio pi&ugrave; aggressivo, non solo farmacologico ma anche chirurgico.</p> <h4>SINTOMI</h4> <p>Raramente una sintomatologia specifica denuncia la presenza di metastasi epatiche (massa addominale, dolore, astenia, ittero). Con maggior frequenza la comparsa di metastasi a livello epatico &egrave; invece una condizione del tutto asintomatica. In questi casi la presenza di lesioni secondarie viene evidenziata dagli esami radiologici di stadi azione iniziale della neoplasia (metastasi sincrone) oppure dagli esami di controllo (TAC e/o Risonanza Magnetica) eseguiti nei periodi successivi alla diagnosi di tumore mammario (metastasi metacrone).</p> </div><div class="K2FeedFullText"> <p>&nbsp;</p> <h4>DIAGNOSI</h4> <p>L' iter iniziale di una neoplasia mammaria con sospetto di metastasi epatiche pu&ograve; essere rappresentato dal seguente algoritmo, che integra l'evoluzione della malattia con un efficace approccio diagnostico-terapeutico:</p> <p><img style="display: block; margin-left: auto; margin-right: auto;" title="schema tumore mammario" src="images/articoli/schema-tumore-mammario.png" alt="schema tumore mammario" /></p> <p>Il protocollo da seguire nei confronti di un paziente con metastasi da mammella, prevede &ndash; prima di tutto &ndash; un'accurata ristadiazione della patologia cos&igrave; da indentificare i casi di malattia metastatica limitata. In questa fase lo staging preoperatorio con TC, MRI, scintigrafia ossea ed eventualmente PET &egrave; dunque essenziale.<br />Si potranno cos&igrave; selezionare i pazienti a cui la terapia chirurgica offre le maggiori possibilit&agrave; di garantire una sopravvivenza a lungo termine senza comprometterne la qualit&agrave; di vita.<br />Nel passato una controindicazione principale alla terapia chirurgica era la presenza di malattia extra-epatica, cio&egrave; la presenza di metastasi non solo in ambito epatico, ma anche in altri organi. Ancora oggi la maggior parte degli oncologi considera la presenza di malattia extra-epatica come una controindicazione alla terapia chirurgica.<br />Studi recenti suggeriscono per&ograve; che la sopravvivenza anche in pazienti con malattia extra-epatica &egrave; superiore quando alla chemioterapia si associa la chirurgia. La spiegazione generalmente accettata di questi dati &egrave; che le metastasi epatiche hanno un impatto molto pi&ugrave; significativo a lungo termine rispetto ad altre sedi, soprattutto quelle ossee. Eliminarle significa creare dunque le condizioni essenziali per una pi&ugrave; lunga possibilit&agrave; di vita. Nel prossimo paragrafo esamineremo in dettaglio le condizioni che assicurano la maggiore efficacia della chirugia nel caso di metastasi epatiche da carcinoma mammario.</p> <h4>TERAPIA</h4> <p>La comparsa di metastasi porta alla definizione di stage IV della malattia ed &egrave; espressione della sistematicit&agrave; della patologia, cio&egrave; della diffusione a tutto l' organismo delle cellule neoplastiche.<br />Pu&ograve; essere efficace la chirurgia, anche se la metastasi epatica da tumore mammario &egrave; ormai manifestazione di una patologia sistemica? Per rispondere a questa domanda bisogna tener conto di due possibili fattori:</p> <ul> <li>la riduzione della massa neoplastica &egrave; in grado di migliorare la risposta al trattamento chemioterapico. Se il numero delle cellule neoplastiche &egrave; ridotto attraverso la loro asportazione chirurgica, migliora infatti la possibilit&agrave;' di riposta al trattamento chemioterapico.</li> <li>La riduzione della lesione neoplastica migliorera la risposta immunitaria, dato che l'organismo si trover&agrave; a fronteggiare un numero minore di cellule neoplastiche.</li> </ul> <p>Diverse sono le opzioni terapeutiche:</p> <ol> <li>tecnica resettiva</li> <li>chemoinfusione intrarteriosa</li> <li>chemoembolizzazione</li> <li>ablazione, principalmente Radiofrequenza (RFA) o Microonde (MWA) per via Laparoscopica/mini invasiva o percutanea</li> </ol> <p>Bench&eacute; le opzioni siano spesso associate, la tecnica resettiva, ove possibile, rimane sempre la prima scelta.<br />Bisogna considerare comunque che la tecnica chirurgica dovrebbe essere sempre praticata come una forma di chirurgia di riduzione/asportazione della lesione, e non come una terapia definitiva e isolata.La chirurgia non pu&ograve; essere considerata sostitutiva della chemioterapia, ma si deve integrare con essa.</p> <h4>PROGNOSI</h4> <p>Molto importante per la sopravvivenza dei pazienti con carcinoma mammario metastatizzato &egrave; la sede della metastasi. Secondo uno studio del Centre Antonine Lacassagne la sopravvivenza mediana a seconda della metastasi si attesta sui seguenti valori:</p> <ul> <li>linfonodi e cute: 43 mesi</li> <li>ossa: 33 mesi</li> <li>polmoni: 22 mesi</li> <li>fegato: 12 mesi</li> <li>multiple lesioni metastatiche: 9 mesi</li> <li>metastasi cerebrali: 3 mesi</li> </ul> <p>Come possiamo notare, la formazione di metastasi a livello epatico &egrave; una condizione che determina, rispetto alla maggior parte delle altre sedi metastatiche, un importante decremento della sopravvivenza globale del paziente.<br />La visione tradizionale alla neoplasia mammaria metastatizzata d&agrave; controindicazione per qualsiasi approccio di natura chirurgica nei confronti delle localizzazioni secondarie, e indica come prima opzione terapeutica il trattamento farmacologico sistemico. La maggior parte di questi pazienti riceve cos&igrave; la sola cura palliativo/chemioterapica, con una sopravvivenza media di 22-27 mesi, che si riduce a soli 6 mesi in assenza di trattamento<br />Tuttavia il nostro Centro, offre a gruppi selezionati di pazienti un approccio pi&ugrave; aggressivo di tipo integrato, che comprende il trattamento chemioterapico in associazione al trattamento chirurgico. Questa integrazione riduce la mortalit&agrave; dei tumori mammari allo stage IV migliorando la sopravvivenza del paziente che a 5 anni si attesta intorno al 23%.</p> <h4>PROSPETTIVE FUTURE</h4> <p>Considerando che la formazione di metastasi epatiche ha un peso determinante nel ridurre la sopravvivenza globale del paziente rispetto alla formazione di altre sedi metastatiche (cute, linfonodi, ossa, polmoni), si spiega la ricerca in corso per definire trattamenti di massima efficacia. Manca ancora una letteratura scientifica organica e basata su trial prospettici randomizzati. Non c'&egrave; dunque un generale consenso sulla capacit&agrave; della chirurgia di migliorare la sopravvivenza nei pazienti con BCLM. Tuttavia il trattamento chirurgico nelle metastasi epatiche di origine da tumori del colon retto ha dimostrato di essere efficace. Sulla spinta di questo risultato, &egrave; corretto ritenere che la chirurgia pu&ograve; giocare un ruolo importante in presenza di altre lesioni metastatiche, tra cui quelle epatiche. In questa direzione si muove il nostro Centro, promuovendo ricerche innovative e applicando strategie chirurgiche come la resezione e/o l'ablazione che attuano nei confronti di pazienti altamente selezionati un approccio maggiormente aggressivo.</p> <h4>BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA</h4> <ol> <li>"World Cancer Report". International Agency for Research on Cancer'. 2008. Retrieved 2011-02-26.</li> <li>Illing, Gillams A. Radiofrequency ablation in the treatment of breast cancer liver metastases. Clinical Oncology 22 (2010) 781-784.</li> <li>NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 3.2013: Local Therapy and suvival in breast cancer with distant metastases. Masakuni et all, J. Surg Oncol 2012;105:104-110.</li> <li>Vogl TJ, Farshid P, Naguib NN, Zangos S., Thermal ablation therapies in patients with breast cancer liver metastasis: a review. Eur Radiol (2013) 23:797-804.</li> <li>Polistina F, Costantin G, Febbraro A, Robusto E, Ambrosino G.aggressive treatment for hepatic metastases from breast cancer: results from a single center. World J Surg. 2013 Jun;37(6):1322-32.</li> <li>Chua TC, Saxena A, Liauw W, Chu F, Morris DL. Hepatic resection for metastatic breast cancer: a systemic review. European J Cancer 47 (2011) 2282-2290.</li> <li>Iannitti DA, Martin RC, Simon CJ, Hope WW, Newcomb WL, McMasters KM, Dupuy D.Hepatic tumor ablation with clustered microwave antennae: the US phase II trial. HPB, 2007; 9:120-12.</li> <li>Punglia RS, Morrow M, Winer EP, Harris JRLocal therapy and survival in breast cancer. N Engl J Med 2007;356:2399&ndash;2405.</li> <li>Pagani O, Senkus E, Wood W, Colleoni M, Cufer T, Kyriakides S, Costa A, Winer EP, Cardoso F; ESO-MBC Task Force., International guidelines for management of metastatic breast cancer: can metastatic breast cancer be cured? J Natl Cancer Inst 2010; 102:456-46.</li> <li>European School of Oncology (ESO)-MBC Task Force.Metastatic breast cancer.Recommendations proposal from the European School of Oncology (ESO)-MBC Task Force. Breast. 2007;16(1):9&ndash;10.</li> <li>Groeschl RT, Nachmany I, Steel JL, Reddy SK, Glazer ES, de Jong MC, Pawlik TM, Geller DA, Tsung A, Marsh JW, Clary BM, Curley SA, Gamblin TC.. Hepatectomy for noncolorectal non neuroendocrine metastatic cancer: a multi institutional analysis. J Am Coll Surg Vol. 214, No. 5, May 2012 ;214(5):769-77.</li> <li>Hoffmann K, Franz C, Hinz U, Schirmacher P, Herfarth C, Eichbaum M, B&uuml;chler MW, Schemmer P. Liver resection for multimodal treatment of breast cancer metastases: identification of prognostic factor. Ann Surg Oncol (2010) 17:1546-1554.</li> <li>Cassera MA, Hammill CW, Ujiki MB, Wolf RF, Swanstr&ouml;m LL, Hansen PD.. Surgical management of breast cancer liver metastases. International Hepato-pancreato-biliary Association 2011, 13, 272-278.</li> <li>Van Walsum GA, de Ridder JA, Verhoef C, Bosscha K, van Gulik TM, Hesselink EJ, Ruers TJ, van den Tol MP, Nagtegaal ID, Brouwers M, van Hillegersberg R, Porte RJ, Rijken AM, Strobbe LJ, de Wilt JH; Dutch Liver Surgeons Group. Resection of liver metastses in patients with breast cancer: survival and prognostic factors. EJSO 38 (2012) 910-917.</li> <li>Adam R, Chich&eacute; L, Aloia T, Elias D, Salmon R, Rivoire M, Analysis of 1452 patients and development of a prognosis model. Ann Surg. 2006;244:524-35.</li> <li>Howlader M, Heaton N, Rela M. Resection of liver metastases from breast cancer: towards a management guideline. Int J Surg 2011;9(4):285&ndash;91.</li> <li>Lawrence M., Riad Salem, and David Mahvi. Minimally invasice therapies for hepatic malignancy. Current Problems in Surgery 50 (2013) 146-179.</li> </ol></div>