METASTASI EPATICHE DA NEOPLASIA DELLA MAMMELLA

2015-01-21T00:00:00+01:00

Il tumore mammario costituisce la terza neoplasia più frequente nel mondo e la più comune nel sesso femminile. La sua prognosi può essere infausta tanto che è secondo solo al tumore del polmone come causa di morte per neoplasia.
Per di più l'incidenza del tumore mammario è in costante aumento nell'arco di questi ultimi decenni. Per fortuna le moderne tecniche diagnostiche e nuovi trattamenti farmacologici e chirurgici stanno diminuendone la mortalità.
Il tumore mammario è inizialmente una malattia localizzata, limitata all' ambito della mammella.
Anche dopo il trattamento farmacologico e/o chirugico alcuni pazienti sviluppano però una malattia metastatica. Si stima che una percentuale tra il 25 e il 40% dei tumori mammari formerà metastasi che influirà negativamente sulla prognosi.
I siti più frequenti di metastasi nel carcinoma mammario sono:

osso (85%)
fegato (50%)
carcinosi pleurica (20%)
polmone (25%)
encefalo (16%)

La formazione di metastasi a livello epatico è una condizione che determina, rispetto alla maggior parte delle altre sedi metastatiche, un importante decremento della sopravvivenza globale del paziente. Per questo negli ultimi anni si è ricercato nei confronti di queste lesioni un approccio più aggressivo, non solo farmacologico ma anche chirurgico.

SINTOMI

Raramente una sintomatologia specifica denuncia la presenza di metastasi epatiche (massa addominale, dolore, astenia, ittero). Con maggior frequenza la comparsa di metastasi a livello epatico è invece una condizione del tutto asintomatica. In questi casi la presenza di lesioni secondarie viene evidenziata dagli esami radiologici di stadi azione iniziale della neoplasia (metastasi sincrone) oppure dagli esami di controllo (TAC e/o Risonanza Magnetica) eseguiti nei periodi successivi alla diagnosi di tumore mammario (metastasi metacrone).

DIAGNOSI

L' iter iniziale di una neoplasia mammaria con sospetto di metastasi epatiche può essere rappresentato dal seguente algoritmo, che integra l'evoluzione della malattia con un efficace approccio diagnostico-terapeutico:

Il protocollo da seguire nei confronti di un paziente con metastasi da mammella, prevede – prima di tutto – un'accurata ristadiazione della patologia così da indentificare i casi di malattia metastatica limitata. In questa fase lo staging preoperatorio con TC, MRI, scintigrafia ossea ed eventualmente PET è dunque essenziale.
Si potranno così selezionare i pazienti a cui la terapia chirurgica offre le maggiori possibilità di garantire una sopravvivenza a lungo termine senza comprometterne la qualità di vita.
Nel passato una controindicazione principale alla terapia chirurgica era la presenza di malattia extra-epatica, cioè la presenza di metastasi non solo in ambito epatico, ma anche in altri organi. Ancora oggi la maggior parte degli oncologi considera la presenza di malattia extra-epatica come una controindicazione alla terapia chirurgica.
Studi recenti suggeriscono però che la sopravvivenza anche in pazienti con malattia extra-epatica è superiore quando alla chemioterapia si associa la chirurgia. La spiegazione generalmente accettata di questi dati è che le metastasi epatiche hanno un impatto molto più significativo a lungo termine rispetto ad altre sedi, soprattutto quelle ossee. Eliminarle significa creare dunque le condizioni essenziali per una più lunga possibilità di vita. Nel prossimo paragrafo esamineremo in dettaglio le condizioni che assicurano la maggiore efficacia della chirugia nel caso di metastasi epatiche da carcinoma mammario.

TERAPIA

La comparsa di metastasi porta alla definizione di stage IV della malattia ed è espressione della sistematicità della patologia, cioè della diffusione a tutto l' organismo delle cellule neoplastiche.
Può essere efficace la chirurgia, anche se la metastasi epatica da tumore mammario è ormai manifestazione di una patologia sistemica? Per rispondere a questa domanda bisogna tener conto di due possibili fattori:

la riduzione della massa neoplastica è in grado di migliorare la risposta al trattamento chemioterapico. Se il numero delle cellule neoplastiche è ridotto attraverso la loro asportazione chirurgica, migliora infatti la possibilità' di riposta al trattamento chemioterapico.
La riduzione della lesione neoplastica migliorera la risposta immunitaria, dato che l'organismo si troverà a fronteggiare un numero minore di cellule neoplastiche.

Diverse sono le opzioni terapeutiche:

tecnica resettiva
chemoinfusione intrarteriosa
chemoembolizzazione
ablazione, principalmente Radiofrequenza (RFA) o Microonde (MWA) per via Laparoscopica/mini invasiva o percutanea

Benché le opzioni siano spesso associate, la tecnica resettiva, ove possibile, rimane sempre la prima scelta.
Bisogna considerare comunque che la tecnica chirurgica dovrebbe essere sempre praticata come una forma di chirurgia di riduzione/asportazione della lesione, e non come una terapia definitiva e isolata.La chirurgia non può essere considerata sostitutiva della chemioterapia, ma si deve integrare con essa.

PROGNOSI

Molto importante per la sopravvivenza dei pazienti con carcinoma mammario metastatizzato è la sede della metastasi. Secondo uno studio del Centre Antonine Lacassagne la sopravvivenza mediana a seconda della metastasi si attesta sui seguenti valori:

linfonodi e cute: 43 mesi
ossa: 33 mesi
polmoni: 22 mesi
fegato: 12 mesi
multiple lesioni metastatiche: 9 mesi
metastasi cerebrali: 3 mesi

Come possiamo notare, la formazione di metastasi a livello epatico è una condizione che determina, rispetto alla maggior parte delle altre sedi metastatiche, un importante decremento della sopravvivenza globale del paziente.
La visione tradizionale alla neoplasia mammaria metastatizzata dà controindicazione per qualsiasi approccio di natura chirurgica nei confronti delle localizzazioni secondarie, e indica come prima opzione terapeutica il trattamento farmacologico sistemico. La maggior parte di questi pazienti riceve così la sola cura palliativo/chemioterapica, con una sopravvivenza media di 22-27 mesi, che si riduce a soli 6 mesi in assenza di trattamento
Tuttavia il nostro Centro, offre a gruppi selezionati di pazienti un approccio più aggressivo di tipo integrato, che comprende il trattamento chemioterapico in associazione al trattamento chirurgico. Questa integrazione riduce la mortalità dei tumori mammari allo stage IV migliorando la sopravvivenza del paziente che a 5 anni si attesta intorno al 23%.

PROSPETTIVE FUTURE

Considerando che la formazione di metastasi epatiche ha un peso determinante nel ridurre la sopravvivenza globale del paziente rispetto alla formazione di altre sedi metastatiche (cute, linfonodi, ossa, polmoni), si spiega la ricerca in corso per definire trattamenti di massima efficacia. Manca ancora una letteratura scientifica organica e basata su trial prospettici randomizzati. Non c'è dunque un generale consenso sulla capacità della chirurgia di migliorare la sopravvivenza nei pazienti con BCLM. Tuttavia il trattamento chirurgico nelle metastasi epatiche di origine da tumori del colon retto ha dimostrato di essere efficace. Sulla spinta di questo risultato, è corretto ritenere che la chirurgia può giocare un ruolo importante in presenza di altre lesioni metastatiche, tra cui quelle epatiche. In questa direzione si muove il nostro Centro, promuovendo ricerche innovative e applicando strategie chirurgiche come la resezione e/o l'ablazione che attuano nei confronti di pazienti altamente selezionati un approccio maggiormente aggressivo.

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