METASTASI EPATICHE DA TUMORE NEUROENDOCRINO
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I tumori neuroendocrini (NET) sono un gruppo molto eterogeneo di neoplasie che derivano da cellule del sistema neuroendocrino.
Un tempo ritenuti tumori rari, si è osservato negli ultimi anni un aumento dell'incidenza (3.65 /100.000/anno) [1].
Possono essere sporadici o associarsi a sindromi endocrine a carattere ereditario (MEN, Von Hipple Lindau).
I NET possono insorgere a qualsiasi età, anche se si è osservato una maggiore incidenza dalla quinta decade di vita in poi; nelle sindromi poliendocrine l'insorgenza può essere più precoce.
L'incidenza è leggermente maggiore negli uomini rispetto alle donne. [2]
I NET vengono classificati sulla base della sede e dell'attività secernente.
La sede più frequente (85%) del tumore primitivo è il tratto gastroenterico, GEP NET o gastro entero pancreatic neuroendocrine tumor; di questi, circa il 30% è di origine pancreatica.
I NET possono essere funzionanti o non funzionanti; nel primo caso, il tumore prenderà il nome dell'ormone specifico prodotto.
Spesso (dal 40 all'80% dei casi ) i NET sono diagnosticati già in fase metastatica. La possibilità di dare metastasi dipende dal sito di insorgenza del tumore primitivo e dal tipo istologico; i NET di origine pancreatica hanno il maggior potenziale di metastatizzazione. Il sito più comune di metastasi è il fegato (40-93%) seguito da ossa (12-20%) e polmoni (8-10%). [3]
Si stima che in circa il 40 % dei pazienti con NET siano presenti metastasi epatiche al momento della diagnosi [4]
SINTOMI
Da un punto di vista clinico possono:
- Essere asintomatici, e quindi scoperti accidentalmente in corso di altre indagini.
- Determinare segni e sintomi correlati all'attività secernente del tumore. In circa il 30% dei GEP-NET, più spesso in quelli che già presentano metastasi epatiche, è presente la cosiddetta sindrome da carcinoide, principalmente caratterizzata da flushing e diarrea, determinata dall'ipersecrezione di serotonina. Ulteriori sintomi dipendono poi dallo specifico ormone prodotto (Tabella 1, [2]).
- Determinare sintomi legati alla presenza stessa del tumore (compressione, ostruzione, emorragia) all'invasione locale o alle metastasi.
DIAGNOSI
La diagnosi può essere formulata con i seguenti strumenti:
- Segni clinici.
- Esami ematochimici con rilievo nel sangue o nelle urine di un'iperproduzione degli ormoni specifici (cromogranina A, Acido 5 indolacetico, Insulina, gastrina,PP, glucagone, somatostatina, ACTH)e test specifici in base al sospetto clinico.
- Esami strumentali: TAC torace- addome con mdc, Risonanza Magnetica Nucleare o Colangio RMN (più specifica per il fegato), PET etc.
- Esame istologico (biopsia su tumore primitivo o sulle metastasi) che permette di determinare/confermare la natura della lesione e di fornire importanti informazioni sull'aggressività del tumore e sulla risposta ad eventuali terapie mediche.
TERAPIA
La terapia dei NET dipende, oltre che da variabili riguardanti il paziente stesso (età, comorbidità), principalmente da:
- presenza di sintomi
- sede del tumore
- dimensione e estensione (localizzato/localmente avanzato/metastatico)
- parametri istologici
Le principali terapie dei NET comprendono:
- chirurgia
- terapia medica con gli analoghi della somatostatina (tumori ben differenziati, funzionanti e non)
- chemioterapia sistemica
- altre
La resezione chirurgica è il trattamento di scelta per le metastasi epatiche da NET (NELM, neuroendocrine liver metastasis ). Queste sono classificate in [5] :
- Tipo I: singola metastasi di qualsiasi dimensione
- Tipo II: metastasi di qualsiasi dimensione con metastasi satelliti di minori dimensioni su entrambi i lobi epatici
- Tipo III: sovvertimento del parenchima epatico con numerosissime lesioni su entrambi i lobi
Solo i pazienti con NELM tipo I e pazienti selezionati con NELM tipo II sono candidabili alla chirurgia[6].
Le possibili alternative chirurgiche attualmente disponibili per il trattamento delle metastasi epatiche da NET presso il nostro Centro sono[3]:
- Resezione chirurgica (trattamento di scelta) quando il paziente è in buone condizioni generali, la/le metastasi epatiche sono aggredibili chirurgicamente e non sono presenti metastasi extraepatiche.
- Ablazione chirurgica mediante microonde o radiofrequenza (da sola o complementare alla resezione chirurgica).
- Trapianto di fegato (in casi molto selezionati di pazienti con metastasi epatiche non resecabili e assenza di altre metastasi in altri organi)
Nel caso in cui le NELM non siano aggredibili chirurgicamente, sono disponibili presso il nostro centro anche approcci radiologici (chemioembolizzazione intrarteriosa), radioterapici o chemioterapici.
PROGNOSI
La sopravvivenza stimata a 5 anni dei pazienti con metastasi epatiche da tumore neuroendocrino non trattate è stimata fra il 20 e il 40% [3, 5], contro il 47- 92% dei pazienti trattati con resezione [3].
Nonostante possa essere ottenuta una resezione oncologicamente radicale, il tasso di recidiva post-chirurgica di neoplasia è elevato, soprattutto a livello epatico [2-5].
In caso di recidiva di malattia a livello epatico è stato dimostrato che mediante ulteriore trattamento chirurgico (in pazienti selezionati) l'aspettativa di vita a 5 anni rimane comunque attorno 60%.
BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA
- Frilling A. et al Recommendation for patients with neuroendocrine liver metastases. Lancet Oncol 2014;15: e8-21.
- Oberg K et al. Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors:ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Annals of Oncology 2012 ;23 (Supplement 7): vii124–vii130.
- Alagusundaramoorthy SS. et al. Role of surgery and transplantation in the treatment of metastases from neuroendocrine tumors World J Gastroenterol 2014 October 21; 20(39): 14348-14358.
- Mayo S.C. et al. Emerging approaches in the management of patients with neuroendocrine liver metastases: Role of liver directed and systemic therapies J Am Coll Surg. 2013 January ; 216(1): 123–134.
- Frilling A. Treatment of liver metastases from neuroendocrine tumours in relation to the extent of hepatic disease. British Journal of Surgery 2009; 96: 175–184.
- Sarmiento JM et Al. - Surgical treatment of neuroendocrine metastases to the liver a plea for resection to increase survival. J Am Coll Surg Vol. 197, No. 1, July 2003