Tumore del Pancreas http://www.fegatochirurgia.com/index.php/event/tumore-del-pancreas/itemlist 2018-01-23T07:08:45+01:00 Joomla! - Open Source Content Management TUMORE DEL PANCREAS 2015-01-26T00:00:00+01:00 2015-01-26T00:00:00+01:00 http://www.fegatochirurgia.com/index.php/event/tumore-del-pancreas/item/322-tumore-del-pancreas Fegato Chirurgia sviluppo@vbesrl.com <div class="K2FeedIntroText"><p>L'adenocarcinoma duttale del pancreas rappresenta in Italia circa il 3% di tutti i tumori incidenti tra maschi e femmine con un numero atteso annuo di circa 12200 nuovi casi. Se si considerano le donne con et&agrave; maggiore di 70 anni esso &egrave; compreso tra i cinque tumori pi&ugrave; frequenti (circa il 5%). Questo indica una variazione significativa nel comportamento epidemiologico della patologia che, da tumore prettamente maschile, sta diventando una neoplasia pi&ugrave; rappresenta nelle donne nelle quali le conseguenze sulla salute dovute all'aumento del fumo di sigaretta iniziano a rendersi pi&ugrave; evidenti.<br />L'andamento temporale dell&rsquo;incidenza di questa neoplasia &egrave; in crescita sia nei maschi che nelle femmine, rispettivamente di +0,8 e +2% anno e nonostante la mortalit&agrave; legata ad essa sia in progressivo lieve miglioramento nel mondo occidentale, la diagnosi di adenocarcinoma del pancreas &egrave; legata ad un prognosi non favorevole.</p> </div><div class="K2FeedFullText"> <p><br /><em>Fattori di rischio</em> - Il fumo di sigaretta (anche passivo) rappresenta il fattore di rischio in assoluto pi&ugrave; associato allo sviluppo dell'adenocarcinoma pancreatico. Chi fuma ha infatti da due a tre volte il rischio aumentato di ammalarsi. Altri fattori di rischio chiamati in causa sono quelli dietetici. L'obesit&agrave;, la ridotta attivit&agrave; fisica, l'alto consumo di grassi saturi e la scarsa assunzione di verdure e frutta fresca sono correlati ad un pi&ugrave; alto rischio di contrarre la malattia. Anche il consumo di alcolici ha un'associazione, seppur meno marcata, con l'insorgenza del cancro del pancreas. Tra le patologie d&rsquo;organo, la pancreatite cronica &egrave; considerata una condizione di rischio per questi tumori (fino oltre 10 volte rispetto alla popolazione generale), cos&igrave; come il diabete mellito (1,5-2 volte) e la pregressa gastrectomia (3-5 volte). Fino al 10% dei pazienti con tumori pancreatici evidenziano una storia familiare, che in alcuni casi &egrave; possibile spiegare nel contesto di sindromi note come la sindrome di Peutz Jeghers (rischio di oltre 100 volte), la &ldquo;sindrome familiare con nevi atipici multipli e melanoma&rdquo; (20-30 volte), la mutazione del gene BRCA-2 (3-10 volte), la pancreatite ereditaria (10 volte), e la sindrome di Lynch.</p> <h4>SINTOMI</h4> <p>Questi tumori interessando un organo retroperitoneale spesso insorgono in silenzio, tendono a invadere le strutture a livello locale, e si diffondono gi&agrave; a distanza dal sito di origine prima di eventuali segni o sintomi clinici. I sintomi che portano questi tumori all'attenzione clinica variano molto, in particolare in base alla posizione del tumore all'interno del pancreas e allo stadio nel quale si presentano. La maggior parte dei tumori del pancreas si localizza nella parte destra del pancreas: nella testa o nel processo uncinato della ghiandola. In questi casi i sintomi includono ittero da ostruzione biliare, spesso accompagnato da prurito e dolore epigastrico irradiato al dorso a causa del coinvolgimento tumorale del plesso celiaco. Meno comunemente, i sintomi iniziali sono la nausea persistente o vomito come risultato di una ostruzione gastrica da stenosi della C duodenale. Inoltre, pancreatiti acute, in assenza di colelitiasi o abuso di alcol dovrebbe destare sospetti nei pazienti di et&agrave; 60 anni o pi&ugrave; vecchi e spingere il clinico ad escludere questo tipo di tumore. I tumori che derivano dalla parte sinistra del pancreas (corpo &ndash; coda) tipicamente non causano alcun sintomo fino a quando non raggiungo uno stadio avanzato. Per tali tumori, il dolore &egrave; il sintomo pi&ugrave; comune, e l&rsquo;ittero &egrave; raro. Anche l'insorgenza di diabete pu&ograve; essere la manifestazione di esordio di un tumore del pancreas.<br />Rappresentano un corteo sintomatologico abituale anche l'inappetenza e il calo ponderale.</p> <h4>DIAGNOSI</h4> <p>I normali test di laboratorio non hanno particolare importanza nella diagnosi specifica di malattia ma possono essere il campanello d'allarme di una situazione clinica da investigare appropriatamente. In particolare pu&ograve; essere evidente un'iperbilirubinemia prevalentemente diretta associata ad alterazione di GGT e ALP come pure a ipertransaminasemia. Come gi&agrave; descritto anche il riscontro di iperglicemia a digiuno e quindi di un diabete mellito devono essere ben valutati e indagati al fine di escludere una qualche patologia neoplastica pancreatica.<br />L'unico biomarker di cui &egrave; riconosciuta un'utilit&agrave; clinica &egrave; antigene carboidrato 19-9 (CA 19-9). Esso tuttavia non &egrave; specifico per il cancro del pancreas, perch&eacute; pu&ograve; essere elevata in condizioni benigne, in particolare associate a ittero ostruttivo. Inoltre la sua sensibilit&agrave; &egrave; ridotta dal fatto che alcuni i pazienti non sono in grado di sintetizzare il CA19-9 e quindi non lo esprimono nel loro siero. La percentuale di pazienti affetti da cancro del pancreas, che rientrano in questo gruppo pu&ograve; variare dal 10% al 34%. Per tali motivi il CA19-9 serve maggiormente come marcatore di risposta al trattamento e per valutare la recidiva nei pazienti che hanno una diagnosi anatomopatologica di cancro al pancreas.<br />La maggior parte di pazienti con sospetto diagnostico di neoplasia del pancreas vengono sottoposto ad un'ecografia addominale o una TC addominale. Questi esami spingeranno il clinico a sottoporre il paziente ad accertamenti radiologici appropriati per il pancreas. Attualmente l'imaging radiologico di scelta &egrave; la TC multidetector con mezzo di contrasto endovenoso con protocollo pancreatico e studio vascolare arterioso e venoso. Anche la risonanza magnetica con mezzo di contrasto pu&ograve; dare informazioni simili a quelle della TC e pu&ograve; essere consigliata a quei pazienti con lieve insufficienza renale o allergia a mezzi di contrasto iodati.<br />L'uso dell'endoscopia diagnostica (EGDS e ERCP) va riservato a casi specifici come nei pazienti con segni di alterato scarico gastrico o pazienti con ittero ostruttivo per cui uno stenting duodenale o della via biliare debba essere eseguito (es. in caso di colangite). L'ecoendoscopia pu&ograve; essere utile nell'eseguire un campionamento bioptico in quei soggetti con tumore del pancreas avanzato o resecabile borderline per cui sia necessario una diagnosi istologica prima di iniziare la chemioterapia.</p> <h4>TERAPIA</h4> <p>Nella scelta del trattamento appropriato per l'adenocarcinoma del pancreas &egrave; essenziale una corretta stadiazione di malattia che valuti quindi l'estensione locale della malattia, l'eventuale suo coinvolgimento di linfonodi o di organi a distanza. Questo permette di classificare la patologia in tre sottogruppi:</p> <ol> <li>tumori chirurgicamente resecabili</li> <li>localmente avanzati/resecabili borderline</li> <li>non resecabili.</li> </ol> <p>AJCC Staging of Pancreatic Cancer</p> <p>La resezione chirurgica del tumore del pancreas rimane l'unica terapia potenzialmente curativa. Purtroppo, solo una minoranza di pazienti (circa il 20% al 30%) con adenocarcinoma del pancreas sono candidati a resezione curativa, al momento della diagnosi. Differenti approcci chirurgici resettivi dipendono dalla localizzazione del tumore e la sua estensione locale. I tumori che si localizzano nella parte destra della ghiandola pancreatica richiedono tipicamente una pancreatoduodenectomia, spesso eseguita con conservazione del piloro. La pancreasectomia distale viene utilizzata per asportare tumori del lato sinistro. In un piccolo gruppo di pazienti con un ampio coinvolgimento del parenchima del pancreas una pancreatectomia totale pu&ograve; essere richiesta.<br />A causa della tendenza della malattia neoplastica a ricorrere dopo resezione chirurgica o a persistere, in specifiche situazioni pu&ograve; essere utile associare al trattamento resettivo anche una chemioterapia adiuvante associata o meno a radioterapia.<br />Quando l'imaging preoperatorio dimostra un coinvolgimento da parte della malattia dell'asse venoso mesenterico superiore senza possibilit&agrave; di ricostruzione chirurgica dopo resezione o un coinvolgimento dell'asse arterioso celiaco o dell'arteria mesenterica superiore si parla di malattia localmente avanzata o borderline resecabile. In questi casi &egrave; consigliato un trattamento chemioterapico o chemioradioterapico allo scopo di ridurre il coinvolgimento vascolare da parte della malattia cos&igrave; da permettere una resezione chirurgica radicale successiva (R0).<br />Il primo scopo nel trattamento di pazienti con malattia non resecabile e / o metastatici &egrave; quello di fornire un'adeguata palliazione dei sintomi legati alla loro patologia, in particolare l&rsquo;ittero ostruttivo, l&rsquo;ostruzione gastroduodenale, e il dolore addominale. L'approccio endoscopico o radiologico interventistico &egrave; in grado spesso di trattare l'ittero e l'alterato svuotamento gastrico attraverso stent posizionati nella via biliare principale e stent duodenali. Quando questo non &egrave; possibile &egrave; necessario intervenire chirurgicamente mediante confezionamento di anastomosi epaticodigiunali o bypass gastodigiunali allo scopo di palliare i sintomi meccanici. Per quanto riguarda la sintomatologia dolorosa &egrave; possibile determinare il blocco nervoso del plesso celiaco mediante puntura percutanea o ecoguidata.<br />I pazienti considerati non resecabili, se le loro condizioni cliniche lo permettono, sono candidati a trattamento chemioterapico allo scopo di prolungare la sopravvivenza, mantenendo o migliorando la qualit&agrave; di vita.</p> <h4>PROGNOSI</h4> <p>Il carcinoma del pancreas, con il 7% dei decessi, entra tra le prime 5 cause di morte per tumore nel sesso femmine, se si prendono in considerazione le et&agrave; centrali della vita esso occupa il quarto posto tra i maschi (7%) e le femmine (7%).<br />Si tratta di una delle neoplasie con prognosi pi&ugrave; sfavorevole, solo il 7% degli uomini e il 9% delle donne sono vivi a 5 anni dalla diagnosi, senza sensibili scostamenti di prognosi negli ultimi 20 anni.<br />La sopravvivenza a 5 anni dopo resezione pancreatica si aggira attorno al 23 % negli stadi pi&ugrave; precoci (Ia) e al 12-17% se si considerano tutti gli stadi, a 10 anni si riduce al 5-9%.</p> <h4>BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA</h4> <ol> <li>I numeri del cancro 2013 &ndash; AIOM &ndash; AIRTUM</li> <li>Jarnagin - Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract, 5th Edition</li> <li>Iodice S, Gandini S, maisonneuve P, et al. Tobacco and the risk of pancreatic cancer: a review and meta-analysis. Lan- genbecks arch Surg 2008; 393: 535-45.</li> <li>World Cancer Research Fund, american institute for Cancer Research (eds). Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. Second Expert Report. aiCR, Washington DC, 2007.</li> <li>Berger AC, et al.: Postresection CA 19-9 predicts overall survival in patients with pancreatic cancer treated with adjuvant chemoradiation: a prospective validation by RTOG 9704. J Clin Oncol. 26 (36):5918-5922 2008</li> <li>Riall TS, et al.: Resected periampullary adenocarcinoma: 5-year survivors and their 6- to 10-year follow-up. Surgery. 140 (5):764-772 2006</li> <li>Ferrone CR, et al.: Pancreatic adenocarcinoma: the actual 5-year survivors. J Gastrointest Surg. 12 (4):701-706 2008</li> </ol></div> <div class="K2FeedIntroText"><p>L'adenocarcinoma duttale del pancreas rappresenta in Italia circa il 3% di tutti i tumori incidenti tra maschi e femmine con un numero atteso annuo di circa 12200 nuovi casi. Se si considerano le donne con et&agrave; maggiore di 70 anni esso &egrave; compreso tra i cinque tumori pi&ugrave; frequenti (circa il 5%). Questo indica una variazione significativa nel comportamento epidemiologico della patologia che, da tumore prettamente maschile, sta diventando una neoplasia pi&ugrave; rappresenta nelle donne nelle quali le conseguenze sulla salute dovute all'aumento del fumo di sigaretta iniziano a rendersi pi&ugrave; evidenti.<br />L'andamento temporale dell&rsquo;incidenza di questa neoplasia &egrave; in crescita sia nei maschi che nelle femmine, rispettivamente di +0,8 e +2% anno e nonostante la mortalit&agrave; legata ad essa sia in progressivo lieve miglioramento nel mondo occidentale, la diagnosi di adenocarcinoma del pancreas &egrave; legata ad un prognosi non favorevole.</p> </div><div class="K2FeedFullText"> <p><br /><em>Fattori di rischio</em> - Il fumo di sigaretta (anche passivo) rappresenta il fattore di rischio in assoluto pi&ugrave; associato allo sviluppo dell'adenocarcinoma pancreatico. Chi fuma ha infatti da due a tre volte il rischio aumentato di ammalarsi. Altri fattori di rischio chiamati in causa sono quelli dietetici. L'obesit&agrave;, la ridotta attivit&agrave; fisica, l'alto consumo di grassi saturi e la scarsa assunzione di verdure e frutta fresca sono correlati ad un pi&ugrave; alto rischio di contrarre la malattia. Anche il consumo di alcolici ha un'associazione, seppur meno marcata, con l'insorgenza del cancro del pancreas. Tra le patologie d&rsquo;organo, la pancreatite cronica &egrave; considerata una condizione di rischio per questi tumori (fino oltre 10 volte rispetto alla popolazione generale), cos&igrave; come il diabete mellito (1,5-2 volte) e la pregressa gastrectomia (3-5 volte). Fino al 10% dei pazienti con tumori pancreatici evidenziano una storia familiare, che in alcuni casi &egrave; possibile spiegare nel contesto di sindromi note come la sindrome di Peutz Jeghers (rischio di oltre 100 volte), la &ldquo;sindrome familiare con nevi atipici multipli e melanoma&rdquo; (20-30 volte), la mutazione del gene BRCA-2 (3-10 volte), la pancreatite ereditaria (10 volte), e la sindrome di Lynch.</p> <h4>SINTOMI</h4> <p>Questi tumori interessando un organo retroperitoneale spesso insorgono in silenzio, tendono a invadere le strutture a livello locale, e si diffondono gi&agrave; a distanza dal sito di origine prima di eventuali segni o sintomi clinici. I sintomi che portano questi tumori all'attenzione clinica variano molto, in particolare in base alla posizione del tumore all'interno del pancreas e allo stadio nel quale si presentano. La maggior parte dei tumori del pancreas si localizza nella parte destra del pancreas: nella testa o nel processo uncinato della ghiandola. In questi casi i sintomi includono ittero da ostruzione biliare, spesso accompagnato da prurito e dolore epigastrico irradiato al dorso a causa del coinvolgimento tumorale del plesso celiaco. Meno comunemente, i sintomi iniziali sono la nausea persistente o vomito come risultato di una ostruzione gastrica da stenosi della C duodenale. Inoltre, pancreatiti acute, in assenza di colelitiasi o abuso di alcol dovrebbe destare sospetti nei pazienti di et&agrave; 60 anni o pi&ugrave; vecchi e spingere il clinico ad escludere questo tipo di tumore. I tumori che derivano dalla parte sinistra del pancreas (corpo &ndash; coda) tipicamente non causano alcun sintomo fino a quando non raggiungo uno stadio avanzato. Per tali tumori, il dolore &egrave; il sintomo pi&ugrave; comune, e l&rsquo;ittero &egrave; raro. Anche l'insorgenza di diabete pu&ograve; essere la manifestazione di esordio di un tumore del pancreas.<br />Rappresentano un corteo sintomatologico abituale anche l'inappetenza e il calo ponderale.</p> <h4>DIAGNOSI</h4> <p>I normali test di laboratorio non hanno particolare importanza nella diagnosi specifica di malattia ma possono essere il campanello d'allarme di una situazione clinica da investigare appropriatamente. In particolare pu&ograve; essere evidente un'iperbilirubinemia prevalentemente diretta associata ad alterazione di GGT e ALP come pure a ipertransaminasemia. Come gi&agrave; descritto anche il riscontro di iperglicemia a digiuno e quindi di un diabete mellito devono essere ben valutati e indagati al fine di escludere una qualche patologia neoplastica pancreatica.<br />L'unico biomarker di cui &egrave; riconosciuta un'utilit&agrave; clinica &egrave; antigene carboidrato 19-9 (CA 19-9). Esso tuttavia non &egrave; specifico per il cancro del pancreas, perch&eacute; pu&ograve; essere elevata in condizioni benigne, in particolare associate a ittero ostruttivo. Inoltre la sua sensibilit&agrave; &egrave; ridotta dal fatto che alcuni i pazienti non sono in grado di sintetizzare il CA19-9 e quindi non lo esprimono nel loro siero. La percentuale di pazienti affetti da cancro del pancreas, che rientrano in questo gruppo pu&ograve; variare dal 10% al 34%. Per tali motivi il CA19-9 serve maggiormente come marcatore di risposta al trattamento e per valutare la recidiva nei pazienti che hanno una diagnosi anatomopatologica di cancro al pancreas.<br />La maggior parte di pazienti con sospetto diagnostico di neoplasia del pancreas vengono sottoposto ad un'ecografia addominale o una TC addominale. Questi esami spingeranno il clinico a sottoporre il paziente ad accertamenti radiologici appropriati per il pancreas. Attualmente l'imaging radiologico di scelta &egrave; la TC multidetector con mezzo di contrasto endovenoso con protocollo pancreatico e studio vascolare arterioso e venoso. Anche la risonanza magnetica con mezzo di contrasto pu&ograve; dare informazioni simili a quelle della TC e pu&ograve; essere consigliata a quei pazienti con lieve insufficienza renale o allergia a mezzi di contrasto iodati.<br />L'uso dell'endoscopia diagnostica (EGDS e ERCP) va riservato a casi specifici come nei pazienti con segni di alterato scarico gastrico o pazienti con ittero ostruttivo per cui uno stenting duodenale o della via biliare debba essere eseguito (es. in caso di colangite). L'ecoendoscopia pu&ograve; essere utile nell'eseguire un campionamento bioptico in quei soggetti con tumore del pancreas avanzato o resecabile borderline per cui sia necessario una diagnosi istologica prima di iniziare la chemioterapia.</p> <h4>TERAPIA</h4> <p>Nella scelta del trattamento appropriato per l'adenocarcinoma del pancreas &egrave; essenziale una corretta stadiazione di malattia che valuti quindi l'estensione locale della malattia, l'eventuale suo coinvolgimento di linfonodi o di organi a distanza. Questo permette di classificare la patologia in tre sottogruppi:</p> <ol> <li>tumori chirurgicamente resecabili</li> <li>localmente avanzati/resecabili borderline</li> <li>non resecabili.</li> </ol> <p>AJCC Staging of Pancreatic Cancer</p> <p>La resezione chirurgica del tumore del pancreas rimane l'unica terapia potenzialmente curativa. Purtroppo, solo una minoranza di pazienti (circa il 20% al 30%) con adenocarcinoma del pancreas sono candidati a resezione curativa, al momento della diagnosi. Differenti approcci chirurgici resettivi dipendono dalla localizzazione del tumore e la sua estensione locale. I tumori che si localizzano nella parte destra della ghiandola pancreatica richiedono tipicamente una pancreatoduodenectomia, spesso eseguita con conservazione del piloro. La pancreasectomia distale viene utilizzata per asportare tumori del lato sinistro. In un piccolo gruppo di pazienti con un ampio coinvolgimento del parenchima del pancreas una pancreatectomia totale pu&ograve; essere richiesta.<br />A causa della tendenza della malattia neoplastica a ricorrere dopo resezione chirurgica o a persistere, in specifiche situazioni pu&ograve; essere utile associare al trattamento resettivo anche una chemioterapia adiuvante associata o meno a radioterapia.<br />Quando l'imaging preoperatorio dimostra un coinvolgimento da parte della malattia dell'asse venoso mesenterico superiore senza possibilit&agrave; di ricostruzione chirurgica dopo resezione o un coinvolgimento dell'asse arterioso celiaco o dell'arteria mesenterica superiore si parla di malattia localmente avanzata o borderline resecabile. In questi casi &egrave; consigliato un trattamento chemioterapico o chemioradioterapico allo scopo di ridurre il coinvolgimento vascolare da parte della malattia cos&igrave; da permettere una resezione chirurgica radicale successiva (R0).<br />Il primo scopo nel trattamento di pazienti con malattia non resecabile e / o metastatici &egrave; quello di fornire un'adeguata palliazione dei sintomi legati alla loro patologia, in particolare l&rsquo;ittero ostruttivo, l&rsquo;ostruzione gastroduodenale, e il dolore addominale. L'approccio endoscopico o radiologico interventistico &egrave; in grado spesso di trattare l'ittero e l'alterato svuotamento gastrico attraverso stent posizionati nella via biliare principale e stent duodenali. Quando questo non &egrave; possibile &egrave; necessario intervenire chirurgicamente mediante confezionamento di anastomosi epaticodigiunali o bypass gastodigiunali allo scopo di palliare i sintomi meccanici. Per quanto riguarda la sintomatologia dolorosa &egrave; possibile determinare il blocco nervoso del plesso celiaco mediante puntura percutanea o ecoguidata.<br />I pazienti considerati non resecabili, se le loro condizioni cliniche lo permettono, sono candidati a trattamento chemioterapico allo scopo di prolungare la sopravvivenza, mantenendo o migliorando la qualit&agrave; di vita.</p> <h4>PROGNOSI</h4> <p>Il carcinoma del pancreas, con il 7% dei decessi, entra tra le prime 5 cause di morte per tumore nel sesso femmine, se si prendono in considerazione le et&agrave; centrali della vita esso occupa il quarto posto tra i maschi (7%) e le femmine (7%).<br />Si tratta di una delle neoplasie con prognosi pi&ugrave; sfavorevole, solo il 7% degli uomini e il 9% delle donne sono vivi a 5 anni dalla diagnosi, senza sensibili scostamenti di prognosi negli ultimi 20 anni.<br />La sopravvivenza a 5 anni dopo resezione pancreatica si aggira attorno al 23 % negli stadi pi&ugrave; precoci (Ia) e al 12-17% se si considerano tutti gli stadi, a 10 anni si riduce al 5-9%.</p> <h4>BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA</h4> <ol> <li>I numeri del cancro 2013 &ndash; AIOM &ndash; AIRTUM</li> <li>Jarnagin - Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract, 5th Edition</li> <li>Iodice S, Gandini S, maisonneuve P, et al. Tobacco and the risk of pancreatic cancer: a review and meta-analysis. Lan- genbecks arch Surg 2008; 393: 535-45.</li> <li>World Cancer Research Fund, american institute for Cancer Research (eds). Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. Second Expert Report. aiCR, Washington DC, 2007.</li> <li>Berger AC, et al.: Postresection CA 19-9 predicts overall survival in patients with pancreatic cancer treated with adjuvant chemoradiation: a prospective validation by RTOG 9704. J Clin Oncol. 26 (36):5918-5922 2008</li> <li>Riall TS, et al.: Resected periampullary adenocarcinoma: 5-year survivors and their 6- to 10-year follow-up. Surgery. 140 (5):764-772 2006</li> <li>Ferrone CR, et al.: Pancreatic adenocarcinoma: the actual 5-year survivors. J Gastrointest Surg. 12 (4):701-706 2008</li> </ol></div>