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RESEZIONI METASTASI EPATICHE SINCRONE DA ADENOCARCINOMA COLO-RETTALE

2015-03-20T00:00:00+01:00

Si stima che dal 20 al 34% dei pazienti con carcinoma del colon retto presenta alla diagnosi metastasi epatiche fin dall’esordio di malattia.
La gestione multidisciplinare del trattamento del carcinoma del colon retto con metastasi epatiche ha rappresentato nel passato un problema decisionale complesso e controverso al quale ancora oggi la comunità scientifica non è riuscita a dare una risposta univoca soprattutto alla luce dei recenti progressi in campo oncologico, chirurgico, anestesiologico e rianimatorio.
Dal punto di vista tecnico, la resezione colica ed epatica possono essere effettuate con un approccio chirurgico combinato (in cui si procede ad exeresi della lesione colica ed epatica in un unico tempo chirurgico) oppure destinate a una exeresi sequenziale “staged approach”. In questo ultimo caso si definisce intervento “colon first” quando l’intervento resettivo sul colon è seguito dalla resezione epatica, “liver first” quanto l’intervento resettivo epatico è seguito dalla resezione colica.

La scelta deve essere effettuata in relazione alla complessità dell'epatectomia, ad eventuali comorbidità, al rischio chirurgico e non ultimo all'esperienza dell'equipe medica.
Le possibilità terapeutiche in relazione alla sintomatologia d’esordio del tumore primitivo e della resecabilità delle metastasi epatiche, possono essere così sintetizzate:

Carcinoma colorettale sintomatico (ad esempio: paziente occluso, perforato ovvero con rettorragia non controllabili da terapia medica o endoscopica operativa con emostasi o posizionamento di endoprotesi) e metastasi epatica resecabile: approccio chirurgico combinato oppure “colon first” seguito da chemioterapia adiuvante e quindi resezione epatica
Carcinoma colorettale e metastasi epatica non resecabile: approccio chirurgico “colon first” con terapia chemioterapia neoadiuvante o adiuvante e quindi ristadiazione per resezione epatica
Carcinoma colorettale asintomatico e metastasi epatica resecabile: approccio chirurgico combinato o “staged approach” con terapia chemioterapica neoadiuvante o adiuvante
Carcinoma colorettale asintomatico e metastasi epatica non resecabile: approccio chemioterapico neoadiuvante e quindi ristadiazione della malattia epatica

Per pazienti con cancro primitivo asintomatico, anche con metastasi epatiche resecabili ab initio, la somministrazione di chemioterapia neoadiuvante dovrebbe essere considerata il primo passo dell'iter terapeutico.
Ove possibile e in centri specializzati con possibilità di trattamento multidisciplinare perioperatorio, la resezione della metastasi epatica unitamente alla resezione del tumore primitivo, sembrerebbe essere la scelta migliore.

Nel nostro centro, per pazienti selezionati, è possibile eseguire l’intervento chirurgico combinato per via laparoscopica assistita (sia durante il tempo colico che quello epatico) con tutti i vantaggi che tale approccio comporta nella gestione del dolore postoperatorio, riduzione della comorbidità e della degenza ospedaliera pur garantendo la medesima radicalità oncologica persiguibile con chirurgia open.

BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA

Li, Z.-Q. et al. Meta-analysis of simultaneous versus staged resection for synchronous colorectal liver metastases. Hepatology research : the official journal of the Japan Society of Hepatology (2012).doi:10.1111/j.1872-034X.2012.01050.x
Reddy, S.K. et al. Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: a multi-institutional analysis. Annals of surgical oncology 14, 3481-91 (2007)
Nordlinger, B. et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet 371, 1007-16 (2008)
Chen J. et al. Simultaneous vs. staged resection for synchronous colorectal liver metastases: a metaanalysis. Int J Colorectal Dis. 2011 Feb;26(2):191-9.
Wei M. Laparoscopic versus open hepatectomy with or without synchronous colectomy for colorectal livermetastasis: a meta-analysis. PLoS One. 2014 Jan 29;9(1):e87461

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

2015-03-20T00:00:00+01:00

L’endoscopia digestiva è una tecnica diagnostica e terapeutica che permette di avere una visione diretta degli organi appartenenti all’apparato digerente. Tale indagine permette di verificare se sono presenti alterazioni o lesioni interne e dà la possibilità di effettuare piccoli interventi quali biopsie ed asportazione di polipi, trattamento di emorragie digestive, palliazione di tumori avanzati, elettrocauterizzazioni.
L’endoscopia utilizza specifici strumenti (endoscopi) costituiti da un piccolo tubo flessibile al cui interno vi sono sottilissime fibre ottiche, che vengono inseriti nel corpo attraverso gli orifizi naturali, costituiti da bocca ed ano nel caso dell’endoscopia del tratto gastroenterico.
Gli esami più comunemente eseguiti con questa tecnica sono:

Gastroscopia (EGDS) per indagare esofago, stomaco e duodeno
Colonscopia per visualizzare il grosso intestino

Si tratta di uno strumento diagnostico indispensabile per lo studio di molte malattie gastro-enterologiche. Consente infatti l’individuazione e la tipizzazione di patologie benigne e la prevenzione di quelle maligne, ponendo particolare attenzione alla diagnosi precoce ed al trattamento mini-invasivo di lesioni pre-neoplastiche. Infine permette l’individuazione e la sorveglianza delle lesioni francamente neoplastiche in vista dell’intervento chirurgico.

RUOLO nelle PATOLOGIE del CENTRO

Il Reparto di Chirurgia Epatobiliare di Padova è centro di eccellenza e di ricerca avanzata per la diagnostica e la terapia chirurgica delle malattie e dei tumori del fegato, delle vie biliari e del pancreas, nonché delle patologie metastatiche che coinvolgono tali organi. Si pone all’avanguardia anche per quanto riguarda l’attività trapiantologica epatica.
Di conseguenza l’attività endoscopica si trova ad essere in prima linea nel trattamento in urgenza ed emergenza per la diagnosi e la terapia delle patologie gastroenteriche acute, con particolare attenzione alle emorragie digestive da rottura di varici esofagee o gastriche. E’ protagonista nel follow-up dei pazienti affetti da ipertensione portale e nella valutazione strumentale dei pazienti candidabili al trapianto di fegato e di quelli già inseriti in lista d’attesa di trapianto.
La struttura fornisce anche gli stessi servizi diagnostici e terapeutici nei pazienti pediatrici candidati o già sottoposti a trapianto epatico, in collaborazione con l’UO di Pediatria, in particolare con la Struttura di Epatologia e gastro-enterologia pediatrica.
Ha un ruolo importante anche per la diagnosi di lesioni del tratto gastroenterico superiore ed inferiore e la loro successiva stadiazione in vista dell’intervento chirurgico locale associato o meno a radio- e/o chemio-terapia e/o combinato con il trattamento delle metastasi epatiche. Si pone inoltre come indagine ausiliaria nel pre-operatorio per la marcatura delle lesioni da asportare e l’individuazione dei margini di resecabilità delle stesse.
Il centro di Endoscopia Digestiva della Chirurgia Epatobiliare si occupa anche dell’endoscopia delle vie bilio-pancreatiche, della diagnosi e del trattamento delle complicanze post-trapianto di fegato, con particolare attenzione alle stenosi delle vie biliari ed al trattamento delle fistole biliari.
Infine il Servizio di endoscopia è inserito nei programmi di screening per la neoplasia colon-rettale dell’Unità Socio-Sanitaria Locale e svolge attività diagnostica in collaborazione con l’UO di Gastroenterologia. Pertanto è coinvolto nella diagnosi, nel trattamento, nel follow-up di patologie che coinvolgono il tratto digestivo superiore, quali:

patologie da reflusso gastroesofageo erosive (GERD) e non erosive (NERD)
patologia peptica infiammatoria ed ulcerosa
patologia neoplastica dell’esofago e dello stomaco
ed il tratto digestivo inferiore, quali:
diverticolosi colica
poliposi intestinale
malattie infiammatorie croniche (IBD)
patologia neoplastica del colon-retto
patologia proctologica ed emorroidi

PRESTAZIONI EROGATE

L'attività endoscopica dell’UO di Chirurgia Epatobiliare, all’interno del servizio di Endoscopia Digestiva dell’Azienda Ospedaliera, prevede l’esecuzione di esami endoscopici del tratto digerente effettuati sia in regime di ricovero sia previa prenotazione al CUP per i pazienti esterni provvisti di impegnativa del medico curante oppure in regime di intramoenia.
L’ambiente cerca di offrire al paziente comfort e sicurezza, prima durante e dopo l’esame. Gli esami sono infatti eseguiti sia in condizioni di completa vigilanza del paziente, sia in sedazione superficiale che profonda con l’ausilio del personale medico anestesista, garantendo un’indagine accurata e limitando al minimo il discomfort.
L’Azienda Ospedaliera di Padova è dotata di due piastre endoscopiche: una dedicata all’esecuzione degli esami nei pazienti ricoverati e l’altra in quelli ambulatoriali. La prima è dotata di due sale operative a cui si aggiunge una “stanza risveglio” dedicata al monitoraggio post-procedurale dei pazienti prima di essere inviati in reparto, con l’assistenza continua di personale infermieristico opportunamente istruito. La seconda costituita da quattro sale endoscopiche (di cui una dotata di apparecchiatura necessaria all’esecuzione di endoscopie con l’ausilio di sonde ad ultrasuoni - Eco-endoscopie) e di una “sala risveglio” in cui i pazienti vengono collocati per smaltire l’effetto dell’eventuale sedazione, valutati da personale infermieristico preposto, monitorizzando costantemente i parametri vitali, prima di essere dimessi e poter far ritorno presso il loro domicilio.
Infine vi è una sala per l’esecuzione degli esami che richiedono l’ausilio delle immagini radiologiche (ERCP).
Vengono erogate le seguenti indagini strumentali:

Esofagogastroduodenoscopia (EGDS) con endoscopio flessibile
Colonscopia con endoscopio flessibile
Rettosigmoidoscopia con endoscopio flessibile
Anoscopia

In corso di tali esami vengono effettuati prelievi bioptici anche seriati, per approfondire dal punto di vista diagnostico le patologie di cui il paziente può essere affetto che possono successivamente vedere nell’intervento chirurgico il trattamento di elezione.
A fianco dell’attività meramente diagnostica, il Servizio di Endoscopia svolge anche attività operativa, offrendo la possibilità di trattamenti terapeutici.
Tra essi si ricordano:

Dilatazione meccanica e pneumatica di stenosi del tratto gastrointestinale superiore ed inferiore di origine benigna e maligna
Polipectomie del tratto digerente superiore ed inferiore eseguite con pinze ed anse diatermiche
Trattamento del sanguinamento gastrointestinale sia in urgenza che in elezione: legatura di varici esofagee, legatura elastica di emorroidi, iniezione di sostanze sclerosanti, Argon Plasma Coagulation (APC), posizionamento di clips emostatiche
Posizionamento di PEG (gastrostomia endoscopica percutanea) e PEG-J
Posizionamento di sondini per nutrizione enterale (naso-digiunali)

PROSPETTIVE FUTURE

Il costante miglioramento nella qualità delle prestazioni offerte sia ai pazienti ricoverati che a quelli ambulatoriali si pone come obiettivo prioritario. Ci si avvede pertanto della necessità di adottare gli standard procedurali approvati dalla Società Scientifica internazionale, sia in termini di percorsi assistenziali sia in termini di potenziamento delle strutture ed acquisizione di materiali all’avanguardia per rispondere nella maniera più adeguata possibile all’eccellenza di Centro, garantendo interventi appropriati e consentendo un migliore impiego delle risorse.
A questo proposito è inoltre auspicabile il potenziamento delle seguenti tecniche:

ERCP (Endoscopic Retrograde Colangio Pancreatography) diagnostica ed operativa nel trattamento delle litiasi del coledoco e delle stenosi benigne o maligne delle vie biliari extraepatiche iatrogene, post chirurgiche o patologiche
ECO-Endo diagnostica ed operativa con esecuzione di biopsie, prelievi citologici e drenaggio formazioni cistiche senza ricorrere all’intervento chirurgico
Mucosectomie endoscopiche, dissezioni submucose e resezioni mucose (ESD e EMR) di lesioni non infiltranti a basso potenziale maligno, limitando il tempo di attesa di questi pazienti per l’accesso all’intervento chirurgico ed evitando di sottoporli ai rischi che tale intervento può comportare.

TERAPIA CHIRURGICA PER COLANGIOCARCINOMA ILARE E TRAPIANTO DI FEGATO

2015-03-20T00:00:00+01:00

LA RESEZIONE EPATICA

L’asportazione chirurgica del tumore i Klatskin e’ l’unico approccio potenzialmente curativo, quando condotta con margini negativi (resezione R0). La negatività dei margini chirurgici e’ un fattore chiave nell’outcome oncologico del paziente, reperto documentato in numerose serie pubblicate in letteratura. Essa richiede generalmente una resezione del lobo epatico di destra (se la neoplasia si estende verso i dotti biliari di destra) o di sinistra (se la neoplasia si estende verso i dotti biliari di sinistra). Le resezioni isolate della via biliare sono sconsigliabili per l’alto tasso di asportazioni con margini infiltrati da neoplasia. La resezione del lobo caudato inoltre e’ considerata da molti Autori parte integrante della resezione chirurgica.

Ci sono diverse tecniche utili a far accedere più pazienti all’intervento chirurgico, che fanno pero’ parte di quella chirurgia che viene definita come “chirurgia epatica avanzata”.

L’embolizzazione portale (PVE): L’embolizzazione portale (PVE) è un elemento importante nella preparazione all’intervento chirurgico. Essa ha lo scopo di stimolare un’ipertrofia compensatoria del future remnant liver (FRL) (il fegato sano che rimarra’ al termine dell’intervento) in modo da minimizzare la disfunzione epatica postoperatoria e ridurre il rischio di insufficienza epatica. I pazienti affetti da HiCCA necessitano di circa 14 giorni per raggiungere un’ipertrofia compensatoria del FRL che si attesta intorno ad un aumento del 20% del volume, fattore associato ad una riduzione del 15% del volume del lobo contro laterale. Nei pazienti pero’ nei quali i dotti biliari siano ostruiti, o che siano affetti da colangiti ricorrenti queste tempistiche sono più lunghe e il risultato non sempre ottimale.

Le resezioni vascolari: Il ruolo delle resezioni vascolari nel trattamento del CCA e’ ancora dibattuto, anche se alcuni centri lo praticano quasi routinariamente. Infatti, nonostante l’aumento delle complicanze e mortalita’, alcuni studi hanno dimostrato che e’ possibile il raggiungimento di sopravvivenza a 5 anni per alcuni pazienti. Sono da attuare con attenzione perche’ i tumori dell’ilo epatico rendono difficile applicare i principi di base della moderna chirurgia oncologica che si basano su la minor manipolazione possibile del tumore e sul raggiungimento di margini negativi. Alcuni Autori hanno proposto la resezione portale come parte integrante della resezione in modo da eseguire un intervento “no touch” sulla neoplasia evitando la dissezione eccessiva dei tessuti adiacenti al tumore.
In letteratura sono descritti casi di resezioni vascolari portali associate a resezioni arteriose. Questa chirurgia estensiva ha come sempre lo scopo di trattare con la migliore scelta terapeutica, cioè la resezione, il maggior numero di pazienti. La mortalità perioperatoria descritta da molti studi è stata estremamente elevata tra il 30 e il 50%, arrivando fino ad oltre il 50%, con sopravvivenze a 3 anni sporadiche altri hanno confermato la razionalità tecnica e la relativa sicurezza della resezione portale singola con mortalità associate del 8,8%, ma associando alla resezione portale la resezione arteriosa hanno documentato un drastico aumento della mortalità perioperatoria fino al 33% senza documentare alcun sopravvivenza a 3 anni. Altri studi ancora al contrario hanno dimostrato la relativa sicurezza e fattibilità tecnica della resezione arteriosa con mortalità perioperatorie accettabili

IL TRAPIANTO DI FEGATO

Il trapianto di fegato (OLTx), sia da donatore cadavere che vivente, è stato proposto come approccio alternativo nel trattamento dell’HiCCA nei pazienti non resecabili. Il razionale di questo intervento si basa sul duplice effetto positivo di poter raggiungere una maggiore radicalità oncologica rispetto alla resezione e trattare anche la patologia di base sottostante come la colangite sclerosante primitiva quando presente. I report esistenti in letteratura per l’HiCCA descrivono una sopravvivenza a 5 anni che oscilla dal 10% (gruppo del Kings College Hospital), al 18% (riportata dal gruppo di Pittsburgh). Questi risultati, associati alla cronica mancanza di organi necessaria a soddisfare le lunghe liste d’attesa, hanno scoraggiato la maggior parte dei Centri, portando l’HiCCA ed il CCA in generale ad essere considerata una controindicazione all’OLTx. Alcuni gruppi di ricerca però, associando all’OLTx un trattamento neoadiuvante molto aggressivo hanno pubblicato risultati incoraggianti. I risultati più convincenti vengono tuttavia dal gruppo della Mayo Clinic che ha dimostrato come l’associazione di un’accurata selezione dei pazienti affetti da HiCCA, un’adeguata terapia neoadiuvante multimodale (chemioterapia, radioterapia esterna, radioterapia intraluminale) e il trapianto di fegato, possa permettere di raggiungere sopravvivenze a 5 anni superiori all’80%

BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA

Nagino M, Kamiya J, Nishio H, Ebata T, Arai T, Nimura Y. Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg 2006;243:364–72
Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R, et al. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann Surg. 2003;237:208 –217.
Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, et al. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg. 2003;238:84 –92.
Sano T, Shimada K, Sakamoto Y, et al. One hundred two consecutive hepatobiliary resections for perihilar cholangiocarcinoma with zero mortality. Ann Surg. 2006;244:240 –247.
Vauthey JN, Pawlik TM, Abdalla EK, et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified? Ann Surg. 2004;239:722–730.
Yokoyama Y, Nagino M, Nishio H, Ebata T, Igami T, Nimura Y. Recent advances in the treatment of hilar cholangiocarcinoma: portal vein embolization. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(5):447-54
Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012;255:405–414.
Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, et al. Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann Surg 1992; 215:344–349.
Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO, et al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 1999;230:808–819
Ota T, Araida T, Yamamoto M, et al. Operative outcome and problems of right hepatic lobectomy with pancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:155–158.
Miyazaki M, Kato A, Ito H, et al. Combined vascular resection in operative resection for hilar cholangiocarcinoma: does it work or not? Surgery. 2007; 141:581–588
Shimada H, Endo I, Sugita M, et al. Hepatic resection combined with portal vein or hepatic artery reconstruction for advanced carcinoma of the hilar bile duct and gallbladder. World J Surg. 2003;27:1137–1142.
Nagino M, Nimura Y, Nishio H, et al. Hepatectomy with simultaneous resection of the portal vein and hepatic artery for advanced perihilar cholangiocarcinoma: an audit of 50 consecutive cases. Ann Surg. 2010 Jul;252(1):115-23
Gringeri E, Bassi D, D'Amico FE, et al. Neoadjuvant therapy protocol and liver transplantation in combination with pancreatoduodenectomy for the treatment of hilar cholangiocarcinoma occurring in a case of primary sclerosing cholangitis: case report with a more than 8-year disease-free survival. Transplant Proc. 2011 May;43(4):1187-9.
Rosen CB, Heimbach JK, Gores GJ. Liver transplantation for cholangiocarcinoma. Transpl Int. 2010 Jul;23(7):692-7

LAPS

2015-03-20T00:00:00+01:00

(Laparoscopic microwave Ablation and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
(Ablazione Laparoscopica con Microonde e Legatura portale per Epatectomia in due tempi)

In passato sono state descritte numerose strategie al fine di poter rendere operabili pazienti inizialmente non resecabili per estensione di malattia epatica o coinvolgimento di grosse strutture vascolari. Tra queste, sicuramente è prevalso il concetto di resezione epatica in due tempi (two-stage hepatectomy) col chiaro intento di favorire la rigenerazione epatica a distanza tra il primo e il secondo step. Basata su questo principio, nel 2012 è stata pubblicata la prima casistica multicentrica relativa ad una nuova tecnica chirurgica in due tempi definita ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy), che sfrutta l’impiego in un primo step della legatura del ramo portale destro in concomitanza di una transezione parenchimale subtotale (in situ splitting), al fine di stimolare una rapida ipertrofia del fegato residuo in vista del secondo step resettivo.
Presso la UOC di Chirurgia Epatobiliare e Trapianto Epatico dell’Università di Padova parallelamente all’iniziale impiego della tecnica ALPPS, è stato messo a punto un nuovo modello di chirurgia epatica in due tempi che prevede un primo step in videolaparoscopia con legatura del ramo portale destro e termoablazione con microonde sul futuro piano di resezione in vista del secondo step resettivo. Questa metodica, la cui natura deriva dall’esperienza in chirurgia resettiva e ablativa laparoscopica maturata dal Nostro Centro nell’ultimo decennio, è stata identificata col termine di LAPS (Laparoscopic microwave Ablation and Portal vein ligation for Staged hepatectomy – Ablazione Laparoscopica con Microonde e Legatura portale per Epatectomia in due tempi).

INDICAZIONI (CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE)

Criteri di inclusione

Pazienti con età compresa tra 18 e 70 anni di entrambi i sessi
Tumori primitivi del fegato o metastasi epatiche che interessino il lobo epatico destro (segmenti 4,5,6,7,8) con eventuale coinvolgimento del lobo caudato (segmento 1) o malattia bilobare con meno di 3 focalità nel lobo sn, senza interessamento vascolare e chirurgicamente resecabili o ablabili al primo intervento.
Assenza di malattia extra-epatica
Funzionalità epatica normale (bilirubina totale < 3 mg/dL)
Performance status: ECOG 0
In caso di cirrosi epatica MELD<9
Non esclusi i paziente con pregresso trattamento chemioterapico ma con malattia in risposta
Pazienti che abbiano espresso il loro consenso all’intervento

Criteri di esclusione

Evidenza TAC di coinvolgimento dei grossi vasi epatici nel fegato residuo
Presenza di più di 3 noduli al lobo epatico sinistro
Presenza di coinvolgimento extraepatico massivo
Grave insufficienza epatica
Età > 70 anni
Paziente in trattamento chemioterapico con documentata progressione di malattia

TECNICA CHIRURGICA

STEP 1
I pazienti selezionati vengono sottoposti ad una laparoscopia esplorativa. Una volta esclusa la presenza di patologia extra-epatica si esegue un’ecografia intraoperatoria allo scopo di valutare l’effettiva radicalità della procedura in due tempi.
Si procede quindi, dopo eventuale colecistectomia, con l’isolamento del ramo portale di destra e sua sezione mediante l’apposizione di particolari clip vascolari. In caso di impossibilità tecnica alla legatura portale, il paziente verrà sottoposto ad embolizzazione portale per via radiologica entro 48 ore dal primo step chirurgico.

Sotto guida ecografia si esegue l’ablazione mediante multiple infissioni di un’antenna a microonde del piano di futura transezione.

Una TAC addome con mezzo di contrasto con volumetria epatica verrà eseguita allo scopo di valutare il grado di rigenerazione del lobo sinistro a 9±2 giorni. Se il rapporto tra volume del fegato residuo e peso corporeo risulta > di 0,5, il paziente viene sottoposto al secondo tempo chirurgico resettivo.

Schema di procedura LAPS: Legatura del rao portale destro e Termoablazione con Microonde sul futuro piano di transezione (*). B) TAC pre-operatoria con evidenza di massa di 20 cm infiltrante le vene sovraepatiche mediana e destra. C) Legatura selettiva dei rami portali segmentali di destra con clip vascolari. D) TAC volumetrica (9° giornata post step 1) con netta ipertrofia del lobo sinistro residuo e presenza di vallo avascolare (futuro piano di transezione *)

STEP 2
Il secondo tempo chirurgico consiste in una laparoscopia/laparotomia media sovraombelicale allargata alla regione sottopostale destra, valutazione macroscopica del parenchima del lobo sinistro. Si procede quindi con la resezione epatica destra più o meno allargata al lobo caudato; ciò verrà stabilito in base al tipo di neoplasia e ai suoi rapporti con lobo caudato. In caso di intervento laparoscopico la procedura verrà convertita a laparotomia se riscontrate difficoltà tecniche quali sanguinamenti difficilmente controllabili con tecnica mini-invasiva.

VANTAGGI E PROSPETTIVE FUTURE

La tecnica ALPPS già in uso in numerosi centri chirurgici europei e statunitensi d’avanguardia che ha permesso di aprire opportunità nuove di resecabilità in pazienti non operabili presenta tuttavia un tasso di complicanze post-operatorie e mortalità perioperatoria non trascurabili (rispettivamente 44% e 11%).
L’approccio miniinvasivo LAPS (compresa la variante tecnica completamente laparoscopica) sembra presentare alcune caratteristiche di vantaggio rispetto alla procedura ALPPS per via aperta:

intervento più rapido e tecnicamente più semplificato;
nessuna necessità di monitoraggio in terapia intensiva a seguire del primo step;
non necessità di trasfusioni intra o perioperatorie (dopo STEP1 in particolare);
minimo rischio di complicanze postoperatorie (dopo entrambi gli interventi; in particolare complicanze biliari e infezioni addominali);
intervento di resezione (STEP2) meno aggressivo e con minore sviluppo di aderenze grazie all’utilizzo del pneumoperitoneo e della minima manipolazione intraperitoneale;
rapida e sicura transezione parenchimale in corrispondenza del vallo avascolare.
Possibilità, a discrezione dei clinici, di rientro a domicilio tra il primo e il secondo intervento
Ridotta degenza totale

La procedura LAPS è attualmente in fase valutativa attraverso uno Studio Clinico Prospettico registrato sul sito ClinicalTrial.gov e denominato “Laparoscopic Microwave Ablation and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (LAPS)” – n°identificativo: NCT02184182, E’pertanto necessario da parte del paziente per poter accedere all’intervento chirurgico l’inserimento nel Trial previo consenso informato specifico.

BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA

Cillo U, Gringeri E, Boetto R, et al. Laparoscopic microwave ablation and portal vein ligation for staged hepatectomy (LAPS): a minimally invasive approach. Ann Surg 2014; Mar 19
Cillo U, Gringeri E, Boetto R, et al. Totally Laparoscopic microwave Ablation and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy (LAPS). Ann Surg Oncol 2015 – in press (with Suirgical Technique Video)
Cillo U, Vitale A, Dupuis, et al. Laparoscopic ablation of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients unsuitable for liver resection or percutaneous treatment: a cohort study. Plos One. 2013;8
Zanus G, Boetto R, Gringeri E, et al. Microwave thermal ablation for hepatocarcinoma: six liver transplantation cases. Transpl Proc. 2011;43:1091-1094
Jones RP, Stattner S, Sutton P, et al. Controversies in the oncosurgical management of liver limited stage IV colorectal cancer. Surg Oncol. 2014; (Epub ahead of print)
Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML et al. Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation. N Engl J Med. 2007;356:1545-1559
Tucker ON, Heaton N. The "small for size" liver syndrome. Curr Opin Crit Care. 2005;11:150–155
Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012;255:405–14
Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, et al. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery. 1990;107:521–527
Adam R, Laurent A, Azoulay D, et al. Two-stage hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann Surg. 2000;232:777–785
Shadde E, Schnitzbauer AA, Tschuor C et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Feasibility, Safety, and Efficacy of a Novel Procedure: Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy. Ann Surg Oncol. Ann Surg Oncol. 2014 Dec 2

ALPPS

2015-03-20T00:00:00+01:00

(Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
(Transezione epatica subtotale e legatura portale per Epatectomia in due tempi)

Non sono infrequenti i casi di pazienti che presentino alla diagnosi neoplasie primitive del fegato o metastasi epatiche valutabili in prima istanza come inoperabili, per eccessiva diffusione epatica (mono o bilobare) o per insufficienza di un volume epatico residuo.
La ricerca di nuove strategie per estendere in maniera concreta il numero di resezioni epatiche e il concetto di resecabilità, ha rappresentato una delle più grandi sfide in chirurgia oncologica nel corso degli ultimi trent’anni, con una sempre maggiore attenzione allo studio della rigenerazione del fegato residuo (future liver remnant) tale da minimizzare il rischio di insufficienza epatica post-resettiva. È stato dimostrato che un valore del rapporto tra volume del fegato residuo e peso corporeo < 0,5% è in grado di predire con affidabile precisione un elevato rischio di insufficienza epatica post-resettiva e mortalità post-operatoria.
In passato sono state descritte numerose strategie al fine di poter rendere operabili pazienti inizialmente non resecabili per estensione di malattia epatica o coinvolgimento di grosse strutture vascolari. Tra queste, sicuramente è prevalso il concetto di resezione epatica in due tempi (two-stage hepatectomy) col chiaro intento di favorire la rigenerazione epatica a distanza tra il primo e il secondo step.

Su questo principio, nel 2012 è stata pubblicata la prima casistica multicentrica relativa ad una nuova tecnica chirurgica in due tempi definita ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy), che sfrutta l’impiego in un primo step della legatura del ramo portale destro in concomitanza di una transezione parenchimale subtotale (in situ splitting), al fine di stimolare una rapida ipertrofia del fegato residuo in vista del secondo step resettivo.
I dati relativi ai casi trattati con tecnica ALPPS presso la UOC di Chirurgia Epatobiliare e Trapianto Epatico dell’Università di Padova partecipano peraltro alla raccolta e alla compilazione del Database Prospettico ALPPS ITALIAN REGISTRY.

TECNICA CHIRURGICA

STEP 1
Nel corso del primo intervento (l’esempio è relativo alla programmazione di una trisegmentectomia destra per colangiocarcinoma ilare; immagini tratte da Alvarez FA, Ardiles V, Sanchez Claria R, et al. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS): tips and tricks. J Gastrointest Surg. 2013;17:814-821) vengono eseguiti

Bonifica chirurgica del FLR, sezione e sutura del ramo portale destro e colecistectomia (Figura 1);

Figura 1
Transezione epatica subtotale con preservazione delle vene sovraepatiche e dell’arteria epatica destra (In situ splitting), repertazione delle strutture vascolobiliari, posizionamento di involucro plastico attorno all’emifegato da asportare nel 2°step (Figura 2).

Figura 2

STEP 2
Nella successiva relaparotomia (a 7 giorni dal primo step) viene eseguita la resezione chirurgica di completamento:

Resezione epatica estesa (Trisegmentectomia destra), sezione del dotto biliare destro con margine libero e sua exeresi en-bloc con il pezzo chirugico, confezionamento di anastomosi biliodigestiva (Figura 3);

Figura 3
Evidenza di atrofia del lobo destro “deportalizzato” con ipertrofia relativa del lobo epatico residuo, sezione dell’arteria epatica destra e delle vene sovraepatiche con suturatrice meccanica (Figura 4);

Figura 4

BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA

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TECNICHE TERMOABLATIVE

2015-03-20T00:00:00+01:00

L'epatocarcinoma (tumore al fegato) è il quinto tumore più frequente nel mondo.
Nel corso degli anni, per l'epatocarcinoma diagnosticato in stadio precoce, sono state sviluppate tecniche chirurgiche capaci di curare la malattia e prolungare in modo significativo la sopravvivenza del paziente attraverso – per esempio - la resezione chirurgica e il trapianto di fegato.
Un tempo, nei casi in cui il trapianto e/o la resezione epatica non era indicata, i pazienti erano avviati verso un programma di chemioterapia, in particolare la chemio-embolizzazione (TACE, Transcatheter arterial chemoembolization) o più recentemente al trattamento farmacologico con il Sorafenib.
Tali terapie presentano però una limitata capacità di migliorare e prolungare la sopravvivenza, tanto da essere ormai definite come tecniche palliative o terapie «secondarie».
La grande novità degli ultimi anni è stato lo sviluppo della chirurgia in direzione terapeutica, al di là della tradizionale resezione della parte del fegato interessata dal tumore. Un’opzione chirurgica e rivoluzionaria è la Termoablazione tramite Microonde. L’intento di questa tecnica non è limitato alla sola palliazione ma, in casi selezionati, ad un effetto curativo vero e proprio, tanto da costituire una valida ed efficace alternativa alla chemioterapia e chemioembolizzazione per la capacità di assicurare significativi miglioramenti nella sopravvivenza del paziente..

LE TECNICHE ABLATIVE E LA NOVITA’ DELLA TERMOABLAZIONE

L’ablazione in generale consiste nell' applicazione diretta di energia chimica o termica su un tumore con l'obiettivo di indurre necrosi delle cellule tumorali, uccidendole senza danneggiare le strutture vitali adiacenti, attraverso un approccio il più mininvasivo possibile.
Le tecniche ablative MODERNE comprendono diverse opzioni:

RFA (Radiofrequenze)
LITT (laser interstitial thermotherapy)
MWA (Microonde)
Crioterapia
HIFU (high-intensity focused untrasound)
Ablazioni chimiche (etanolo e acido acetico, PEI)

Le tecniche ablative oggi più utilizzate e sicure nel trattamento delle lesioni epatiche comprendono le RFA (Radiofrequenze) e le MWA (Microonde).

La tecnica mediante RFA è estremamente utilizzata e diffusa, soprattutto nel trattamento dell' Epatocarcinoma.
La tecnica mediante Microonde (Termoablazione) è una importante novità nell' ambito delle tecniche ablative ed è applicata principalmente nel nostro Centro.

LA TERMOABLAZIONE: STRUMENTI, TECNICHE E VANTAGGI

Strumentazione e tecniche d'utilizzo
La strumentazione classicamente utilizzata è costituita da tre principali componenti:

Il generatore di Microonde ha il compito di produrre energia.
Una volta generata l'energia, un cavo la trasmette all'antenna introdotta a livello del tessuto.
Un’antenna veicola l' energia trasmessa dal cavo e la porta direttamente a livello tissutale (cioè nel fegato) colpendo a morte le cellule tumorali (ablazione).

TECNICHE E VANTAGGI DELL’ APPROCCIO MINI-INVASIVO

Le tecniche ablative possono essere eseguite

per via laparotomica (cioè con il tradizionale taglio chirurgico)
videolaparoscopica (VLS, con minime incisioni sulla cute attraverso le quali si introducono gli strumenti chirurgici necessari)
percutanea: guidata tramite la ecografia o la TAC

La tecnica percutanea è meno invasiva rispetto alle altre modalità, e permette un più precoce recupero clinico del paziente. Per molto tempo è stata l’approccio più utilizzato nell'ambito del trattamento dell'epatocarcinoma.

La via chirurgica, in particolare la Videolaparoscopica Mini-Invasiva (VLS), è però stata scelta e sperimentata in modi innovativi nel nostro Centro per i numerosi vantaggi che garantisce nell’applicazione e nell’efficacia della cura:

Può essere utilizzata in tutti in quei casi in cui la tecnica percutanea è controindicata:

a. noduli multipli, superficiali o esofitici a rischio di sanguinamento non controllabile
b. noduli in prossimita’ di strutture nobili a rischio di lesioni
c. discoagulopatie importanti
d. La via Videolaparoscopica Mini-Invasiva permette dunque di ampliare le indicazioni al trattamento, e in particolare può essere utilizzata in pazienti con tumori in vicinanza a strutture vitali
e. Sospetto di patologia epatica/extraepatica
f. Necessità di mobilizzazione di organi adiacenti che impedirebbero di utilizzare la via percutanea
g. Chirurgia concomitante (spesso infatti la tecnica termoablativa può essere associata ad altre terapie chirurgiche, come la resezione eptica)
h. Pazienti ascitici, con bassi livelli di piastrine o bassa funzionalità epatica (alti valori di INR, PT, MELD).

Oggi grazie alle nostre tecniche mini-invasive questi pazienti possono essere efficacemente trattati con un minimo rischio di complicanze.

Garantisce una più' accurata valutazione dell’estensione della malattia (staging), permettendo di riscontrare nuove lesioni sia in sede epatica sia in altra sede (peritoneale per esempio) che potrebbero costituire delle controindicazioni all’intervento, e che non sarebbero facilmente visibili con le altre procedure
Permette un’ablazione maggiormente aggressiva e quindi efficace, senza il rischio di lesione di strutture circostanti
Aggiunge un minimo rischio di complicanze, richiedendo solo 2 piccole incisioni da 10mm, a fronte di una maggiore efficacia

Se compariamo la resezione epatica con la tecnica termoablativa, si nota inoltre che tale tecnica offre le caratteristiche di:

Essere meno invasiva
Avere minor tossicità' epatica, permettendone l’utilizzo in pazienti con presenza di patologie concomitanti o di una eventuale terapia sistemica associata
Essere ripetibile

EFFICACIA TECNICHE TERMOABLATIVE

Per una maggiore efficacia delle tecniche ablative il tumore epatico deve avere alcune caratteristiche relative a:

Sede
Numero (<4)
Dimensione (<5cm)

La dimensione sicuramente gioca un ruolo essenziale: tanto più grande è la lesione, tanto minore è l’erfficacia del trattamento.
Studi recenti dimostrano che una possibile dimensione limite per la efficacia è di 5 cm.

Si può affermare

che la tecnica termoablativa sicuramente offre un importante miglioramento in termini di sopravvivenza rispetto alla sola chemioterapia/chemioembolizzazione (TACE)
che, seppur in casi selezionati, la termoablazione costituisce una valida alternativa alla tradizionale terapia di elezione, cioè la resezione epatica, ovvero l’asportazione per via chirurgica delle lesioni neoplastiche primarie e secondarie.

La termoablazione inoltre risulta la terapia maggiormante indicata quando non si ha la possibilità' di eseguire un’ attività' trapiantologica o resettiva (in particolare in presenza di lesioni multifocali, sedi non opportune, alterazione della funzionalità' epatica, volume epatico insufficiente).

Per eseguire una resezione epatica del tumore sono infatti necessarie diverse condizioni:

Lesioni distribuite in maniera da permetterne una resezione radicale, mantenendo una quantità' sufficiente di parenchima epatico
La presenza di buone condizioni cliniche , spesso invece critiche, soprattutto in pazienti oncologici.

Molti pazienti presentano una patologia dunque non resecabile. L’impossibilità di asportare chirugicamente il tumore del fegato li avviava fino ad oggi verso una prognosi infausta.
Proprio lo sviluppo delle tecniche ablative (RFA, MWA in particolare) ha però rivoluzionato la gestione di questi pazienti.
Per un trattamento definitivo, le tecniche ablative possono infatti offrire, rispetto alla resezione, un'alternativa a basso rischio con funzioni non solo palliative ma curative, per la loro capacità di ottenere una distruzione focale completa del tumore.
Queste tecniche inoltre possono non solo sostituire l’attività resettiva, ma essere associate ad essa.

CARATTERISTICHE ABLATIVE

Si è notato che le cellule maligne sono più resistenti rispetto a quelle fisiologiche alle basse temperature. Tuttavia tali cellule sono più suscettibili al calore.
L' obiettivo del trattamento è classicamente quello di ottenere la distruzione della lesione neoplastica e 1 cm di margine dal tumore stesso. Se la lesione e/o i margini sono di dimensioni maggiori, una serie di ablazioni aggiuntive sono normalmente eseguite.

MICROONDE versus RADIOFREQUENZA

Entrambe le tecniche ablative si sono dimostrate sicure ed efficaci nel trattamento delle lesioni neoplastiche epatiche, in particolare per quanto riguarda l'epatocarcinoma .
Tuttavia nel nostro Centro l'utilizzo della tecnica ablativa mediante Microonde è privilagiata per i suoi vantaggi rispetto alla tecnica mediante Radiofrequenza.
Tali vantaggi comprendono i seguenti fattori:

Le Microonde assicurano un riscaldamento del tessuto maggiore e più rapido rispetto alle Radiofrequenza. Questo ha importanti ricadute dal punto di vista clinico: la durata del trattamento termoablativo si riduce
le Microonde permettono di ottenere aree di necrosi delle cellule tumorali più uniformi ed omogenee
aspetti tecnici: le Microonde hanno un raggio di azione confinato nel tessuto. Nella Radiofrequenza invece le onde si disperdono in tutto il corpo e per percorsi non predicibili, e per questo non dovrebbero essere usate in pazienti con pacemakers, protesi metalliche o altri dispositivi impiantati.
le antenne da Microonde possono essere utilizzati in modalità singola o multipla (cioè ablare più lesioni neoplastiche contemporaneamente con più antenne). Questo non è possibile nelle Radiofrequenza perché' l' uso contemporaneo di più antenne determinerebbe interferenze. Le microonde permettono dunque di ablare in meno tempo lesioni di dimensioni maggiori o lesioni multifocali, riducendo i tempi operatori e quindi le complicanze.

FOLLOW UP

Per valutare l' efficacia delle tecniche ablative nel tempo è ovviamente fondamentale un controllo post-procedura.
Questo solitamente avviene con TAC (o Risonanza Magnetica) a 4\6 settimane dalla procedura e poi ogni 3 mesi nell' arco del primo anno di intervento.
Nei casi in cui non c’è una completa ablazione si è notato che il ritrattamento precoce non inficia la (o ‘influisce sulla’) sopravvivenza dei pazienti, che hanno sopravvivenza identica rispetto ai paziente in cui la lesione è stata trattata in modo efficace fin dall' inizio.

Il follow up ha l'obiettivo di:

identificare eventuale progressione locale del tumore
identificare nuove lesioni epatiche
identificare eventuale comparsa di malattia extra-epatica

COMPLICANZE DELLA TERMOABLAZIONE

le principali complicanze delle tecniche ablative comprendono:

complicanze minori (5%)

a. ustione cutanea
b. sanguinamento autolimitante
c. fistola arterioportale o bilioportale
d. febbre
e. stenosi biliari

complicanze maggiori (2,2%)

a. emorragia intraddominale
b. ascessi epatici
c. perforazione intestinale
d. arresto cardiaco
e. embolia polmonare
f. pneumotorace
g. colecistite

decesso (0,3%) per

a. emorragia massiva
b. insufficienza epatica

In linea generale, il decorso post-operatorio a cui va incontro il paziente dopo una Termoablazione Mini-invasiva è privo di complicanze. La complicanza più frequente risulta la febbre, dovuta al riscaldamento del tessuto indotto dalla tecnica stessa.
Spesso il paziente può essere dimesso già dalla prima giornata post-operatoria, a seconda ovviamente del decorso e della patologia e funzionalità epatica di base.

BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA

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RESEZIONE EPATICA LAPAROSCOPICA

2015-03-20T00:00:00+01:00

L’approccio laparoscopico nella resezione epatica si sta affermando negli ultimi due decenni in tutto il mondo per la patologia benigna e, negli ultimi anni, anche per i tumori maligni del fegato primitivi e secondari.
Tale approccio “mini-invasivo” comprende la tecnica laparoscopica cosiddetta “pura”, la tecnica “hand-assisted” e l’approccio “ibrido”, che consiste in una iniziale mobilizzazione del fegato per via laparoscopica per poi proseguire e completare la transezione parenchimale attraverso un piccolo accesso laparotomico, che verrà poi utilizzato anche per estrarre il pezzo operatorio.
Nonostante l’approccio “mini-invasivo” abbia preso piede in molti ambiti della chirurgia, nella patologia epatica maligna ha incontrato diverse resistenze dovute in primis alla difficoltà di riprodurre le tecniche utilizzate a cielo aperto per la mobilizzazione del fegato e la transezione del parenchima epatico (e quindi la necessità di una grande esperienza ed abilità sia nella resezione epatica open sia nelle tecniche laparoscopiche), alla difficoltà nel controllo dell’emorragia, al rischio di embolia gassosa conseguente allo pneumoperitoneo e, non ultimi, al rischio di non radicalità oncologica e di “seeding” di cellule tumorali nei siti di accesso della laparoscopia che potrebbero compromettere la sopravvivenza a medio e lungo termine.

Si credeva inoltre che le alterazioni emodinamiche e della coagulazione tipiche del paziente cirrotico rendessero ulteriormente rischioso l’approccio laparoscopico alla resezione epatica.
Nel 1992 Gagner et al. riportarono i primi casi di resezione epatica video-laparoscopica non-anatomica in due pazienti affetti l’uno da iperplasia nodulare focale e l’altro da metastasi epatiche da carcinoma colo-rettale.
Qualche anno dopo, Azagra et al. pubblicarono la prima resezione epatica anatomica (left lateral segmentectomy) eseguita per via laparoscopica.
Sebbene non ci siano al momento attuale indicazioni ritenute assolute alla resezione epatica laparoscopica, generalmente viene presa in considerazione per lesioni di piccole dimensioni (≤ 5 cm di diametro), periferiche, non in stretta contiguità con i vasi epatici (rami principali dell’arteria epatica, della vena porta e delle vene sovraepatiche). Nella maggior parte dei casi si tratta di resezioni epatiche non anatomiche (wedge resections), ma negli ultimi anni sono sempre di più le resezioni epatiche anatomiche (segmentectomie e tri-segmentectomie nella maggior parte delle casistiche) eseguite per via laparoscopica.
La laparoscopia viene in genere riservata alla resezione delle lesioni situate nei segmenti anterolaterali del fegato (II, III, IVb, V e VI), più facilmente accessibili, mentre viene considerata di più difficile esecuzione per le lesioni dei segmenti postero-superiori (I, VII, VIII e IVa). Ciononostante, negli ultimi anni sono stati pubblicati alcuni studi riguardanti anche la resezione video-laparoscopica del I segmento epatico o lobo caudato generalmente ritenuto di difficile approccio laparoscopico per la posizione anatomica e gli stretti rapporti con l’ilo epatico e la vena cava inferiore; tali studi hanno evidenziato complicanze intra- e post-operatorie, oltre a perdite intraoperatorie trascurabili senza necessità di trasfusioni ematiche, ed un decorso post-operatorio, caratterizzato da una rapida mobilizzazione, e una degenza confrontabili con quelle di resezioni epatiche tecnicamente ritenute più favorevoli.
Gli studi clinici attualmente disponibili sono studi comparativi caso-controllo o studi retrospettivi non randomizzati che confrontano i benefici a breve, medio e lungo termine in gruppi selezionati di pazienti sottoposti a resezione epatica laparoscopica e laparotomica per tumori maligni primitivi e secondari del fegato.
Da questi studi emerge che, rispetto alle resezioni epatiche a cielo aperto, le resezioni laparoscopiche sono associate a minori perdite ematiche intraoperatorie e di conseguenza a minore richiesta di trasfusioni di sangue, indicatori generalmente associati ad una maggiore morbidità post-operatoria nel paziente cirrotico, a fronte di tempi operatori sostanzialmente sovrapponibili.
Il tasso di conversione laparotomica, dovuta a sanguinamento o a difficoltà tecniche, nelle casistiche disponibili varia dallo 0 al 20%, e si sta riducendo negli ultimi studi grazie all’acquisizione di maggiori abilità nell’utilizzo della laparoscopia.
Alcuni studi hanno dimostrato, nelle resezioni epatiche laparoscopiche, un minor dolore post-operatorio, misurato come richiesta di analgesici da parte del paziente, una minore incidenza di complicanze post-operatorie (leak biliare, sanguinamento, complicanze di ferita) e una minore degenza post-operatoria, che si traducono in una più precoce ripresa delle attività quotidiane.
Nessuna differenza invece è emersa in termini di mortalità post-operatoria a 30 giorni dall’intervento, di sopravvivenza globale (Overall Survival) a 3 e a 5 anni e di sopravvivenza libera da malattia (Disease Free Survival) tra i due gruppi di pazienti.
Non è stato riportato alcun caso di disseminazione (seeding) di malattia in corrispondenza dei siti di accesso della laparoscopia né a livello peritoneale.
Grazie all’ausilio dell’ecografia intra-operatoria che permette di confermare il numero e le dimensioni delle lesioni epatiche, è possibile ottenere adeguati margini di resezione dalla neoplasia e di conseguenza una radicalità oncologica sovrapponibile, e in qualche caso addirittura migliore, rispetto alle resezioni epatiche laparotomiche.
Non è sta individuata alcuna differenza in termini di recidiva di malattia nelle due tipologie di intervento.
Da non dimenticare che l’approccio mini-invasivo, consentendo una più rapida ripresa nel post-operatorio, consente un precoce inizio della chemioterapia adiuvante, qualora fosse necessario.
Con particolare riferimento all’epatocarcinoma, è importante ricordare che nei pazienti affetti da tale patologia molto spesso concomita una epatopatia sottostante.
I pazienti con cirrosi epatica candidati alla resezione epatica laparoscopica sono generalmente pazienti in buon compenso (Child-Pugh A), senza o con segni minimi di ipertensione portale (varici esofagee F1, livelli ematici di piastrine >80000/L, ASA score ≤3).
L’approccio laparoscopico nelle resezioni epatiche è stato associato ad una minore frequenza di ascite nel post-operatorio e ad una maggiore stabilità nel post-operatorio, in termini percentuali, della funzionalità epatica e renale, del MELD-score (Model for End-stage Liver Disease) e del Child-Pugh-Turcotte score, verosimilmente dovuta alla preservazione dei circoli collaterali di parete e contenuti nel legamento rotondo, e ad una minore manipolazione del fegato durante le manovre di mobilizzazione, resi possibili solo da un approccio mini-invasivo.
Infine, è emerso che i pazienti sottoposti a trapianto di fegato dopo resezione epatica laparoscopica hanno richiesto un minor supporto trasfusionale e tempi operatori più brevi, per quanto riguarda la fase demolitiva, rispetto ai pazienti che erano andati incontro precedentemente ad una resezione epatica open.
In conclusione, dai dati riportati emerge un sostanziale beneficio a breve e lungo termine dell’approccio laparoscopico rispetto a quello laparotomico nelle resezioni epatiche per tumori primitivi e secondari del fegato, in pazienti accuratamente selezionati.

BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA

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