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(Laparoscopic microwave Ablation and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
(Ablazione Laparoscopica con Microonde e Legatura portale per Epatectomia in due tempi)

Non sono infrequenti i casi di pazienti che presentino alla diagnosi neoplasie primitive del fegato o metastasi epatiche valutabili in prima istanza come inoperabili, per eccessiva diffusione epatica o per insufficienza di un volume epatico residuo.
La ricerca di nuove strategie per estendere in maniera concreta il numero di resezioni epatiche e il concetto di resecabilità, ha rappresentato una delle più grandi sfide in chirurgia oncologica nel corso degli ultimi trent’anni, con una sempre maggiore attenzione allo studio della rigenerazione del fegato residuo (future liver remnant) tale da minimizzare il rischio di insufficienza epatica post-resettiva. È stato dimostrato che un valore del rapporto tra volume del fegato residuo e peso corporeo < 0,5% è in grado di predire con affidabile precisione un elevato rischio di insufficienza epatica post-resettiva e mortalità post-operatoria.


In passato sono state descritte numerose strategie al fine di poter rendere operabili pazienti inizialmente non resecabili per estensione di malattia epatica o coinvolgimento di grosse strutture vascolari. Tra queste, sicuramente è prevalso il concetto di resezione epatica in due tempi (two-stage hepatectomy) col chiaro intento di favorire la rigenerazione epatica a distanza tra il primo e il secondo step. Basata su questo principio, nel 2012 è stata pubblicata la prima casistica multicentrica relativa ad una nuova tecnica chirurgica in due tempi definita ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy), che sfrutta l’impiego in un primo step della legatura del ramo portale destro in concomitanza di una transezione parenchimale subtotale (in situ splitting), al fine di stimolare una rapida ipertrofia del fegato residuo in vista del secondo step resettivo.
Presso la UOC di Chirurgia Epatobiliare e Trapianto Epatico dell’Università di Padova parallelamente all’iniziale impiego della tecnica ALPPS, è stato messo a punto un nuovo modello di chirurgia epatica in due tempi che prevede un primo step in videolaparoscopia con legatura del ramo portale destro e termoablazione con microonde sul futuro piano di resezione in vista del secondo step resettivo. Questa metodica, la cui natura deriva dall’esperienza in chirurgia resettiva e ablativa laparoscopica maturata dal Nostro Centro nell’ultimo decennio, è stata identificata col termine di LAPS (Laparoscopic microwave Ablation and Portal vein ligation for Staged hepatectomy – Ablazione Laparoscopica con Microonde e Legatura portale per Epatectomia in due tempi).

INDICAZIONI (CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE)

Criteri di inclusione

  • Pazienti con età compresa tra 18 e 70 anni di entrambi i sessi
  • Tumori primitivi del fegato o metastasi epatiche che interessino il lobo epatico destro (segmenti 4,5,6,7,8) con eventuale coinvolgimento del lobo caudato (segmento 1) o malattia bilobare con meno di 3 focalità nel lobo sn, senza interessamento vascolare e chirurgicamente resecabili o ablabili al primo intervento.
  • Assenza di malattia extra-epatica
  • Funzionalità epatica normale (bilirubina totale < 3 mg/dL)
  • Performance status: ECOG 0
  • In caso di cirrosi epatica MELD<9
  • Non esclusi i paziente con pregresso trattamento chemioterapico ma con malattia in risposta
  • Pazienti che abbiano espresso il loro consenso all’intervento

Criteri di esclusione

  • Evidenza TAC di coinvolgimento dei grossi vasi epatici nel fegato residuo
  • Presenza di più di 3 noduli al lobo epatico sinistro
  • Presenza di coinvolgimento extraepatico massivo
  • Grave insufficienza epatica
  • Età > 70 anni
  • Paziente in trattamento chemioterapico con documentata progressione di malattia

TECNICA CHIRURGICA

STEP 1
I pazienti selezionati vengono sottoposti ad una laparoscopia esplorativa. Una volta esclusa la presenza di patologia extra-epatica si esegue un’ecografia intraoperatoria allo scopo di valutare l’effettiva radicalità della procedura in due tempi.
Si procede quindi, dopo eventuale colecistectomia, con l’isolamento del ramo portale di destra e sua sezione mediante l’apposizione di particolari clip vascolari. In caso di impossibilità tecnica alla legatura portale, il paziente verrà sottoposto ad embolizzazione portale per via radiologica entro 48 ore dal primo step chirurgico.

Sotto guida ecografia si esegue l’ablazione mediante multiple infissioni di un’antenna a microonde del piano di futura transezione.

Una TAC addome con mezzo di contrasto con volumetria epatica verrà eseguita allo scopo di valutare il grado di rigenerazione del lobo sinistro a 9±2 giorni. Se il rapporto tra volume del fegato residuo e peso corporeo risulta > di 0,5, il paziente viene sottoposto al secondo tempo chirurgico resettivo.

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Schema di procedura LAPS: Legatura del rao portale destro e Termoablazione con Microonde sul futuro piano di transezione (*). B) TAC pre-operatoria con evidenza di massa di 20 cm infiltrante le vene sovraepatiche mediana e destra. C) Legatura selettiva dei rami portali segmentali di destra con clip vascolari. D) TAC volumetrica (9° giornata post step 1) con netta ipertrofia del lobo sinistro residuo e presenza di vallo avascolare (futuro piano di transezione *)

STEP 2
Il secondo tempo chirurgico consiste in una laparoscopia/laparotomia media sovraombelicale allargata alla regione sottopostale destra, valutazione macroscopica del parenchima del lobo sinistro. Si procede quindi con la resezione epatica destra più o meno allargata al lobo caudato; ciò verrà stabilito in base al tipo di neoplasia e ai suoi rapporti con lobo caudato. In caso di intervento laparoscopico la procedura verrà convertita a laparotomia se riscontrate difficoltà tecniche quali sanguinamenti difficilmente controllabili con tecnica mini-invasiva.

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VANTAGGI E PROSPETTIVE FUTURE

La tecnica ALPPS già in uso in numerosi centri chirurgici europei e statunitensi d’avanguardia che ha permesso di aprire opportunità nuove di resecabilità in pazienti non operabili presenta tuttavia un tasso di complicanze post-operatorie e mortalità perioperatoria non trascurabili (rispettivamente 44% e 11%).
L’approccio miniinvasivo LAPS (compresa la variante tecnica completamente laparoscopica) sembra presentare alcune caratteristiche di vantaggio rispetto alla procedura ALPPS per via aperta:

  • intervento più rapido e tecnicamente più semplificato;
  • nessuna necessità di monitoraggio in terapia intensiva a seguire del primo step;
  • non necessità di trasfusioni intra o perioperatorie (dopo STEP1 in particolare);
  • minimo rischio di complicanze postoperatorie (dopo entrambi gli interventi; in particolare complicanze biliari e infezioni addominali);
  • intervento di resezione (STEP2) meno aggressivo e con minore sviluppo di aderenze grazie all’utilizzo del pneumoperitoneo e della minima manipolazione intraperitoneale;
  • rapida e sicura transezione parenchimale in corrispondenza del vallo avascolare.
  • Possibilità, a discrezione dei clinici, di rientro a domicilio tra il primo e il secondo intervento
  • Ridotta degenza totale

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La procedura LAPS è attualmente in fase valutativa attraverso uno Studio Clinico Prospettico registrato sul sito ClinicalTrial.gov e denominato “Laparoscopic Microwave Ablation and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (LAPS)” – n°identificativo: NCT02184182, E’pertanto necessario da parte del paziente per poter accedere all’intervento chirurgico l’inserimento nel Trial previo consenso informato specifico.

BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA

  1. Cillo U, Gringeri E, Boetto R, et al. Laparoscopic microwave ablation and portal vein ligation for staged hepatectomy (LAPS): a minimally invasive approach. Ann Surg 2014; Mar 19
  2. Cillo U, Gringeri E, Boetto R, et al. Totally Laparoscopic microwave Ablation and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy (LAPS). Ann Surg Oncol 2015 – in press (with Suirgical Technique Video)
  3. Cillo U, Vitale A, Dupuis, et al. Laparoscopic ablation of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients unsuitable for liver resection or percutaneous treatment: a cohort study. Plos One. 2013;8
  4. Zanus G, Boetto R, Gringeri E, et al. Microwave thermal ablation for hepatocarcinoma: six liver transplantation cases. Transpl Proc. 2011;43:1091-1094
  5. Jones RP, Stattner S, Sutton P, et al. Controversies in the oncosurgical management of liver limited stage IV colorectal cancer. Surg Oncol. 2014; (Epub ahead of print)
  6. Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML et al. Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation. N Engl J Med. 2007;356:1545-1559
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sviluppo@vbesrl.com (Fegato Chirurgia) LAPS Fri, 20 Mar 2015 00:00:00 +0100