Resezione Epatica Laparoscopica http://www.fegatochirurgia.com/index.php/terapie-offerte/resezione-epatica-laparoscopica/itemlist 2018-01-24T06:57:29+01:00 Joomla! - Open Source Content Management RESEZIONE EPATICA LAPAROSCOPICA 2015-03-20T00:00:00+01:00 2015-03-20T00:00:00+01:00 http://www.fegatochirurgia.com/index.php/terapie-offerte/resezione-epatica-laparoscopica/item/332-resezione-epatica-laparoscopica Fegato Chirurgia sviluppo@vbesrl.com <div class="K2FeedIntroText"><p>L&rsquo;approccio laparoscopico nella resezione epatica si sta affermando negli ultimi due decenni in tutto il mondo per la patologia benigna e, negli ultimi anni, anche per i tumori maligni del fegato primitivi e secondari.<br />Tale approccio &ldquo;mini-invasivo&rdquo; comprende la tecnica laparoscopica cosiddetta &ldquo;pura&rdquo;, la tecnica &ldquo;hand-assisted&rdquo; e l&rsquo;approccio &ldquo;ibrido&rdquo;, che consiste in una iniziale mobilizzazione del fegato per via laparoscopica per poi proseguire e completare la transezione parenchimale attraverso un piccolo accesso laparotomico, che verr&agrave; poi utilizzato anche per estrarre il pezzo operatorio.<br />Nonostante l&rsquo;approccio &ldquo;mini-invasivo&rdquo; abbia preso piede in molti ambiti della chirurgia, nella patologia epatica maligna ha incontrato diverse resistenze dovute in primis alla difficolt&agrave; di riprodurre le tecniche utilizzate a cielo aperto per la mobilizzazione del fegato e la transezione del parenchima epatico (e quindi la necessit&agrave; di una grande esperienza ed abilit&agrave; sia nella resezione epatica open sia nelle tecniche laparoscopiche), alla difficolt&agrave; nel controllo dell&rsquo;emorragia, al rischio di embolia gassosa conseguente allo pneumoperitoneo e, non ultimi, al rischio di non radicalit&agrave; oncologica e di &ldquo;seeding&rdquo; di cellule tumorali nei siti di accesso della laparoscopia che potrebbero compromettere la sopravvivenza a medio e lungo termine.</p> </div><div class="K2FeedFullText"> <p>Si credeva inoltre che le alterazioni emodinamiche e della coagulazione tipiche del paziente cirrotico rendessero ulteriormente rischioso l&rsquo;approccio laparoscopico alla resezione epatica.<br />Nel 1992 Gagner et al. riportarono i primi casi di resezione epatica video-laparoscopica non-anatomica in due pazienti affetti l&rsquo;uno da iperplasia nodulare focale e l&rsquo;altro da metastasi epatiche da carcinoma colo-rettale.<br />Qualche anno dopo, Azagra et al. pubblicarono la prima resezione epatica anatomica (left lateral segmentectomy) eseguita per via laparoscopica.<br />Sebbene non ci siano al momento attuale indicazioni ritenute assolute alla resezione epatica laparoscopica, generalmente viene presa in considerazione per lesioni di piccole dimensioni (&le; 5 cm di diametro), periferiche, non in stretta contiguit&agrave; con i vasi epatici (rami principali dell&rsquo;arteria epatica, della vena porta e delle vene sovraepatiche). Nella maggior parte dei casi si tratta di resezioni epatiche non anatomiche (wedge resections), ma negli ultimi anni sono sempre di pi&ugrave; le resezioni epatiche anatomiche (segmentectomie e tri-segmentectomie nella maggior parte delle casistiche) eseguite per via laparoscopica.<br />La laparoscopia viene in genere riservata alla resezione delle lesioni situate nei segmenti anterolaterali del fegato (II, III, IVb, V e VI), pi&ugrave; facilmente accessibili, mentre viene considerata di pi&ugrave; difficile esecuzione per le lesioni dei segmenti postero-superiori (I, VII, VIII e IVa). Ciononostante, negli ultimi anni sono stati pubblicati alcuni studi riguardanti anche la resezione video-laparoscopica del I segmento epatico o lobo caudato generalmente ritenuto di difficile approccio laparoscopico per la posizione anatomica e gli stretti rapporti con l&rsquo;ilo epatico e la vena cava inferiore; tali studi hanno evidenziato complicanze intra- e post-operatorie, oltre a perdite intraoperatorie trascurabili senza necessit&agrave; di trasfusioni ematiche, ed un decorso post-operatorio, caratterizzato da una rapida mobilizzazione, e una degenza confrontabili con quelle di resezioni epatiche tecnicamente ritenute pi&ugrave; favorevoli.<br />Gli studi clinici attualmente disponibili sono studi comparativi caso-controllo o studi retrospettivi non randomizzati che confrontano i benefici a breve, medio e lungo termine in gruppi selezionati di pazienti sottoposti a resezione epatica laparoscopica e laparotomica per tumori maligni primitivi e secondari del fegato.<br />Da questi studi emerge che, rispetto alle resezioni epatiche a cielo aperto, le resezioni laparoscopiche sono associate a minori perdite ematiche intraoperatorie e di conseguenza a minore richiesta di trasfusioni di sangue, indicatori generalmente associati ad una maggiore morbidit&agrave; post-operatoria nel paziente cirrotico, a fronte di tempi operatori sostanzialmente sovrapponibili.<br />Il tasso di conversione laparotomica, dovuta a sanguinamento o a difficolt&agrave; tecniche, nelle casistiche disponibili varia dallo 0 al 20%, e si sta riducendo negli ultimi studi grazie all&rsquo;acquisizione di maggiori abilit&agrave; nell&rsquo;utilizzo della laparoscopia.<br />Alcuni studi hanno dimostrato, nelle resezioni epatiche laparoscopiche, un minor dolore post-operatorio, misurato come richiesta di analgesici da parte del paziente, una minore incidenza di complicanze post-operatorie (leak biliare, sanguinamento, complicanze di ferita) e una minore degenza post-operatoria, che si traducono in una pi&ugrave; precoce ripresa delle attivit&agrave; quotidiane.<br />Nessuna differenza invece &egrave; emersa in termini di mortalit&agrave; post-operatoria a 30 giorni dall&rsquo;intervento, di sopravvivenza globale (Overall Survival) a 3 e a 5 anni e di sopravvivenza libera da malattia (Disease Free Survival) tra i due gruppi di pazienti.<br />Non &egrave; stato riportato alcun caso di disseminazione (seeding) di malattia in corrispondenza dei siti di accesso della laparoscopia n&eacute; a livello peritoneale.<br />Grazie all&rsquo;ausilio dell&rsquo;ecografia intra-operatoria che permette di confermare il numero e le dimensioni delle lesioni epatiche, &egrave; possibile ottenere adeguati margini di resezione dalla neoplasia e di conseguenza una radicalit&agrave; oncologica sovrapponibile, e in qualche caso addirittura migliore, rispetto alle resezioni epatiche laparotomiche.<br />Non &egrave; sta individuata alcuna differenza in termini di recidiva di malattia nelle due tipologie di intervento.<br />Da non dimenticare che l&rsquo;approccio mini-invasivo, consentendo una pi&ugrave; rapida ripresa nel post-operatorio, consente un precoce inizio della chemioterapia adiuvante, qualora fosse necessario.<br />Con particolare riferimento all&rsquo;epatocarcinoma, &egrave; importante ricordare che nei pazienti affetti da tale patologia molto spesso concomita una epatopatia sottostante.<br />I pazienti con cirrosi epatica candidati alla resezione epatica laparoscopica sono generalmente pazienti in buon compenso (Child-Pugh A), senza o con segni minimi di ipertensione portale (varici esofagee F1, livelli ematici di piastrine &gt;80000/L, ASA score &le;3).<br />L&rsquo;approccio laparoscopico nelle resezioni epatiche &egrave; stato associato ad una minore frequenza di ascite nel post-operatorio e ad una maggiore stabilit&agrave; nel post-operatorio, in termini percentuali, della funzionalit&agrave; epatica e renale, del MELD-score (Model for End-stage Liver Disease) e del Child-Pugh-Turcotte score, verosimilmente dovuta alla preservazione dei circoli collaterali di parete e contenuti nel legamento rotondo, e ad una minore manipolazione del fegato durante le manovre di mobilizzazione, resi possibili solo da un approccio mini-invasivo.<br />Infine, &egrave; emerso che i pazienti sottoposti a trapianto di fegato dopo resezione epatica laparoscopica hanno richiesto un minor supporto trasfusionale e tempi operatori pi&ugrave; brevi, per quanto riguarda la fase demolitiva, rispetto ai pazienti che erano andati incontro precedentemente ad una resezione epatica open.<br />In conclusione, dai dati riportati emerge un sostanziale beneficio a breve e lungo termine dell&rsquo;approccio laparoscopico rispetto a quello laparotomico nelle resezioni epatiche per tumori primitivi e secondari del fegato, in pazienti accuratamente selezionati.</p> <h4>BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA</h4> <ol> <li>Siniscalchi A, Ercolani E, Tarozzi G, Gamberini L, Cipolat L, Pinna AD, Faenza S. Laparoscopic versus open liver resection: differeces in intraoperative and early post-operative outcome among cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma - a retrospective observational study. HPB Surg 2014; 2014:871215.</li> <li>Gagner M, Rheault M, Dubuc J . Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor. Surg Endosc 1992; 6:99.</li> <li>Azagra JS, Goergen M, Gilbart E et al. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy &ndash; tecnical aspects. Surg Endosc 1996;10:758-761.</li> <li>Reddy SK, Tsung A, Geller DA. Laparoscopic Liver Resection. World J Surg 2011;35:1478-1486.</li> <li>Gringeri E, Boetto R, Bassi D, D&rsquo;Amico FE, Polacco M, Romano M, Barbieri S, Feltracco P, Spampinato M, Zanus G, Cillo U. Totally laparoscopic caudate lobe resection: tecnica aspects and literature review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2014;24:e233-e236.</li> <li>Chen KH, Jeng KS, Hyang SH et al. Laparoscopic caudate hepatectomy for cancer &ndash; an innovative approach to the no man&rsquo;s land. J Gastrointest Surg. 2013;17:522-526.</li> <li>Li N, Wu R et al. Surgical and oncologic outcomes following laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. Hepatology Research 2012;42:51-59.</li> <li>Sarpel U, Hefti MM, Wisniewsky JP, Roayaie S, Schwartz ME, Labow DM. Outcome for patiets treated with laparoscopic versus open resection of hepatocellular carcinoma: case-matched analysis. Ann Surg Oncol 2009;16:1572-1577.</li> <li>Nguyen KT, Geller DA. Is laparoscopic liver resection safe and comparable to open liver resection for hepatocellular carcinoma? Ann Surg Oncol. 2009; 16:1765-1767.</li> <li>Xiong JJ, Altaf K, Javed MA, Huang W, Mukherjee R, Mai G, Sutton R et al. Meta-analysis of laparoscopic vs open liver resection for hepatocellular carcinoma 2012;18(45):6657-6668.</li> <li>Ahn KS, Kang KJ, Kim YH, Kim TS, Lim TJ. A propensity score-matched case-control comparative study of laparoscopic and open liver resection for hepatocellular carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2014 Dec; 24 (12):872-7.doi:10.1089/lap.2014.0273</li> <li>Cherqui D, Laurent A, Tayr C et al. Laparoscopic liver resection for peripheral hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease: midterm results and perspectives. Ann Surg. 2006;vol.243,4:499-506.</li> <li>Cucchetti A et al &ldquo;Modification of acid-base balance in cirrhotic patients undergoing liver resection for hepatocellular carcinoma&rdquo; Ann Surg 2007;245(6):902-908.</li> <li>Laurent A, Tayar C, Andreoletti M et al. Laproscopic liver resection facilitates salvage liver transplantation for hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009;16:310-314.</li> </ol></div> <div class="K2FeedIntroText"><p>L&rsquo;approccio laparoscopico nella resezione epatica si sta affermando negli ultimi due decenni in tutto il mondo per la patologia benigna e, negli ultimi anni, anche per i tumori maligni del fegato primitivi e secondari.<br />Tale approccio &ldquo;mini-invasivo&rdquo; comprende la tecnica laparoscopica cosiddetta &ldquo;pura&rdquo;, la tecnica &ldquo;hand-assisted&rdquo; e l&rsquo;approccio &ldquo;ibrido&rdquo;, che consiste in una iniziale mobilizzazione del fegato per via laparoscopica per poi proseguire e completare la transezione parenchimale attraverso un piccolo accesso laparotomico, che verr&agrave; poi utilizzato anche per estrarre il pezzo operatorio.<br />Nonostante l&rsquo;approccio &ldquo;mini-invasivo&rdquo; abbia preso piede in molti ambiti della chirurgia, nella patologia epatica maligna ha incontrato diverse resistenze dovute in primis alla difficolt&agrave; di riprodurre le tecniche utilizzate a cielo aperto per la mobilizzazione del fegato e la transezione del parenchima epatico (e quindi la necessit&agrave; di una grande esperienza ed abilit&agrave; sia nella resezione epatica open sia nelle tecniche laparoscopiche), alla difficolt&agrave; nel controllo dell&rsquo;emorragia, al rischio di embolia gassosa conseguente allo pneumoperitoneo e, non ultimi, al rischio di non radicalit&agrave; oncologica e di &ldquo;seeding&rdquo; di cellule tumorali nei siti di accesso della laparoscopia che potrebbero compromettere la sopravvivenza a medio e lungo termine.</p> </div><div class="K2FeedFullText"> <p>Si credeva inoltre che le alterazioni emodinamiche e della coagulazione tipiche del paziente cirrotico rendessero ulteriormente rischioso l&rsquo;approccio laparoscopico alla resezione epatica.<br />Nel 1992 Gagner et al. riportarono i primi casi di resezione epatica video-laparoscopica non-anatomica in due pazienti affetti l&rsquo;uno da iperplasia nodulare focale e l&rsquo;altro da metastasi epatiche da carcinoma colo-rettale.<br />Qualche anno dopo, Azagra et al. pubblicarono la prima resezione epatica anatomica (left lateral segmentectomy) eseguita per via laparoscopica.<br />Sebbene non ci siano al momento attuale indicazioni ritenute assolute alla resezione epatica laparoscopica, generalmente viene presa in considerazione per lesioni di piccole dimensioni (&le; 5 cm di diametro), periferiche, non in stretta contiguit&agrave; con i vasi epatici (rami principali dell&rsquo;arteria epatica, della vena porta e delle vene sovraepatiche). Nella maggior parte dei casi si tratta di resezioni epatiche non anatomiche (wedge resections), ma negli ultimi anni sono sempre di pi&ugrave; le resezioni epatiche anatomiche (segmentectomie e tri-segmentectomie nella maggior parte delle casistiche) eseguite per via laparoscopica.<br />La laparoscopia viene in genere riservata alla resezione delle lesioni situate nei segmenti anterolaterali del fegato (II, III, IVb, V e VI), pi&ugrave; facilmente accessibili, mentre viene considerata di pi&ugrave; difficile esecuzione per le lesioni dei segmenti postero-superiori (I, VII, VIII e IVa). Ciononostante, negli ultimi anni sono stati pubblicati alcuni studi riguardanti anche la resezione video-laparoscopica del I segmento epatico o lobo caudato generalmente ritenuto di difficile approccio laparoscopico per la posizione anatomica e gli stretti rapporti con l&rsquo;ilo epatico e la vena cava inferiore; tali studi hanno evidenziato complicanze intra- e post-operatorie, oltre a perdite intraoperatorie trascurabili senza necessit&agrave; di trasfusioni ematiche, ed un decorso post-operatorio, caratterizzato da una rapida mobilizzazione, e una degenza confrontabili con quelle di resezioni epatiche tecnicamente ritenute pi&ugrave; favorevoli.<br />Gli studi clinici attualmente disponibili sono studi comparativi caso-controllo o studi retrospettivi non randomizzati che confrontano i benefici a breve, medio e lungo termine in gruppi selezionati di pazienti sottoposti a resezione epatica laparoscopica e laparotomica per tumori maligni primitivi e secondari del fegato.<br />Da questi studi emerge che, rispetto alle resezioni epatiche a cielo aperto, le resezioni laparoscopiche sono associate a minori perdite ematiche intraoperatorie e di conseguenza a minore richiesta di trasfusioni di sangue, indicatori generalmente associati ad una maggiore morbidit&agrave; post-operatoria nel paziente cirrotico, a fronte di tempi operatori sostanzialmente sovrapponibili.<br />Il tasso di conversione laparotomica, dovuta a sanguinamento o a difficolt&agrave; tecniche, nelle casistiche disponibili varia dallo 0 al 20%, e si sta riducendo negli ultimi studi grazie all&rsquo;acquisizione di maggiori abilit&agrave; nell&rsquo;utilizzo della laparoscopia.<br />Alcuni studi hanno dimostrato, nelle resezioni epatiche laparoscopiche, un minor dolore post-operatorio, misurato come richiesta di analgesici da parte del paziente, una minore incidenza di complicanze post-operatorie (leak biliare, sanguinamento, complicanze di ferita) e una minore degenza post-operatoria, che si traducono in una pi&ugrave; precoce ripresa delle attivit&agrave; quotidiane.<br />Nessuna differenza invece &egrave; emersa in termini di mortalit&agrave; post-operatoria a 30 giorni dall&rsquo;intervento, di sopravvivenza globale (Overall Survival) a 3 e a 5 anni e di sopravvivenza libera da malattia (Disease Free Survival) tra i due gruppi di pazienti.<br />Non &egrave; stato riportato alcun caso di disseminazione (seeding) di malattia in corrispondenza dei siti di accesso della laparoscopia n&eacute; a livello peritoneale.<br />Grazie all&rsquo;ausilio dell&rsquo;ecografia intra-operatoria che permette di confermare il numero e le dimensioni delle lesioni epatiche, &egrave; possibile ottenere adeguati margini di resezione dalla neoplasia e di conseguenza una radicalit&agrave; oncologica sovrapponibile, e in qualche caso addirittura migliore, rispetto alle resezioni epatiche laparotomiche.<br />Non &egrave; sta individuata alcuna differenza in termini di recidiva di malattia nelle due tipologie di intervento.<br />Da non dimenticare che l&rsquo;approccio mini-invasivo, consentendo una pi&ugrave; rapida ripresa nel post-operatorio, consente un precoce inizio della chemioterapia adiuvante, qualora fosse necessario.<br />Con particolare riferimento all&rsquo;epatocarcinoma, &egrave; importante ricordare che nei pazienti affetti da tale patologia molto spesso concomita una epatopatia sottostante.<br />I pazienti con cirrosi epatica candidati alla resezione epatica laparoscopica sono generalmente pazienti in buon compenso (Child-Pugh A), senza o con segni minimi di ipertensione portale (varici esofagee F1, livelli ematici di piastrine &gt;80000/L, ASA score &le;3).<br />L&rsquo;approccio laparoscopico nelle resezioni epatiche &egrave; stato associato ad una minore frequenza di ascite nel post-operatorio e ad una maggiore stabilit&agrave; nel post-operatorio, in termini percentuali, della funzionalit&agrave; epatica e renale, del MELD-score (Model for End-stage Liver Disease) e del Child-Pugh-Turcotte score, verosimilmente dovuta alla preservazione dei circoli collaterali di parete e contenuti nel legamento rotondo, e ad una minore manipolazione del fegato durante le manovre di mobilizzazione, resi possibili solo da un approccio mini-invasivo.<br />Infine, &egrave; emerso che i pazienti sottoposti a trapianto di fegato dopo resezione epatica laparoscopica hanno richiesto un minor supporto trasfusionale e tempi operatori pi&ugrave; brevi, per quanto riguarda la fase demolitiva, rispetto ai pazienti che erano andati incontro precedentemente ad una resezione epatica open.<br />In conclusione, dai dati riportati emerge un sostanziale beneficio a breve e lungo termine dell&rsquo;approccio laparoscopico rispetto a quello laparotomico nelle resezioni epatiche per tumori primitivi e secondari del fegato, in pazienti accuratamente selezionati.</p> <h4>BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA</h4> <ol> <li>Siniscalchi A, Ercolani E, Tarozzi G, Gamberini L, Cipolat L, Pinna AD, Faenza S. Laparoscopic versus open liver resection: differeces in intraoperative and early post-operative outcome among cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma - a retrospective observational study. HPB Surg 2014; 2014:871215.</li> <li>Gagner M, Rheault M, Dubuc J . Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor. Surg Endosc 1992; 6:99.</li> <li>Azagra JS, Goergen M, Gilbart E et al. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy &ndash; tecnical aspects. Surg Endosc 1996;10:758-761.</li> <li>Reddy SK, Tsung A, Geller DA. Laparoscopic Liver Resection. World J Surg 2011;35:1478-1486.</li> <li>Gringeri E, Boetto R, Bassi D, D&rsquo;Amico FE, Polacco M, Romano M, Barbieri S, Feltracco P, Spampinato M, Zanus G, Cillo U. Totally laparoscopic caudate lobe resection: tecnica aspects and literature review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2014;24:e233-e236.</li> <li>Chen KH, Jeng KS, Hyang SH et al. Laparoscopic caudate hepatectomy for cancer &ndash; an innovative approach to the no man&rsquo;s land. J Gastrointest Surg. 2013;17:522-526.</li> <li>Li N, Wu R et al. Surgical and oncologic outcomes following laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. Hepatology Research 2012;42:51-59.</li> <li>Sarpel U, Hefti MM, Wisniewsky JP, Roayaie S, Schwartz ME, Labow DM. Outcome for patiets treated with laparoscopic versus open resection of hepatocellular carcinoma: case-matched analysis. Ann Surg Oncol 2009;16:1572-1577.</li> <li>Nguyen KT, Geller DA. Is laparoscopic liver resection safe and comparable to open liver resection for hepatocellular carcinoma? Ann Surg Oncol. 2009; 16:1765-1767.</li> <li>Xiong JJ, Altaf K, Javed MA, Huang W, Mukherjee R, Mai G, Sutton R et al. Meta-analysis of laparoscopic vs open liver resection for hepatocellular carcinoma 2012;18(45):6657-6668.</li> <li>Ahn KS, Kang KJ, Kim YH, Kim TS, Lim TJ. A propensity score-matched case-control comparative study of laparoscopic and open liver resection for hepatocellular carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2014 Dec; 24 (12):872-7.doi:10.1089/lap.2014.0273</li> <li>Cherqui D, Laurent A, Tayr C et al. Laparoscopic liver resection for peripheral hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease: midterm results and perspectives. Ann Surg. 2006;vol.243,4:499-506.</li> <li>Cucchetti A et al &ldquo;Modification of acid-base balance in cirrhotic patients undergoing liver resection for hepatocellular carcinoma&rdquo; Ann Surg 2007;245(6):902-908.</li> <li>Laurent A, Tayar C, Andreoletti M et al. Laproscopic liver resection facilitates salvage liver transplantation for hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009;16:310-314.</li> </ol></div>