Terapia chirurgica per colangiocarcinoma ilare e trapianto di fegatohttp://www.fegatochirurgia.com/index.php/terapie-offerte/terapia-chirurgica-per-colangiocarcinoma-ilare-e-trapianto-di-fegato/itemlist2024-05-05T15:35:13+02:00Joomla! - Open Source Content ManagementTERAPIA CHIRURGICA PER COLANGIOCARCINOMA ILARE E TRAPIANTO DI FEGATO2015-03-20T00:00:00+01:002015-03-20T00:00:00+01:00http://www.fegatochirurgia.com/index.php/terapie-offerte/terapia-chirurgica-per-colangiocarcinoma-ilare-e-trapianto-di-fegato/item/336-terapia-chirurgica-per-colangiocarcinoma-ilare-e-trapianto-di-fegatoFegato Chirurgiasviluppo@vbesrl.com<div class="K2FeedIntroText"><h4>LA RESEZIONE EPATICA</h4>
<p>L’asportazione chirurgica del tumore i Klatskin e’ l’unico approccio potenzialmente curativo, quando condotta con margini negativi (resezione R0). La negatività dei margini chirurgici e’ un fattore chiave nell’outcome oncologico del paziente, reperto documentato in numerose serie pubblicate in letteratura. Essa richiede generalmente una resezione del lobo epatico di destra (se la neoplasia si estende verso i dotti biliari di destra) o di sinistra (se la neoplasia si estende verso i dotti biliari di sinistra). Le resezioni isolate della via biliare sono sconsigliabili per l’alto tasso di asportazioni con margini infiltrati da neoplasia. La resezione del lobo caudato inoltre e’ considerata da molti Autori parte integrante della resezione chirurgica.<br /></div><div class="K2FeedFullText">Ci sono diverse tecniche utili a far accedere più pazienti all’intervento chirurgico, che fanno pero’ parte di quella chirurgia che viene definita come “chirurgia epatica avanzata”.</p>
<p>L’embolizzazione portale (PVE): L’embolizzazione portale (PVE) è un elemento importante nella preparazione all’intervento chirurgico. Essa ha lo scopo di stimolare un’ipertrofia compensatoria del future remnant liver (FRL) (il fegato sano che rimarra’ al termine dell’intervento) in modo da minimizzare la disfunzione epatica postoperatoria e ridurre il rischio di insufficienza epatica. I pazienti affetti da HiCCA necessitano di circa 14 giorni per raggiungere un’ipertrofia compensatoria del FRL che si attesta intorno ad un aumento del 20% del volume, fattore associato ad una riduzione del 15% del volume del lobo contro laterale. Nei pazienti pero’ nei quali i dotti biliari siano ostruiti, o che siano affetti da colangiti ricorrenti queste tempistiche sono più lunghe e il risultato non sempre ottimale.</p>
<p>Le resezioni vascolari: Il ruolo delle resezioni vascolari nel trattamento del CCA e’ ancora dibattuto, anche se alcuni centri lo praticano quasi routinariamente. Infatti, nonostante l’aumento delle complicanze e mortalita’, alcuni studi hanno dimostrato che e’ possibile il raggiungimento di sopravvivenza a 5 anni per alcuni pazienti. Sono da attuare con attenzione perche’ i tumori dell’ilo epatico rendono difficile applicare i principi di base della moderna chirurgia oncologica che si basano su la minor manipolazione possibile del tumore e sul raggiungimento di margini negativi. Alcuni Autori hanno proposto la resezione portale come parte integrante della resezione in modo da eseguire un intervento “no touch” sulla neoplasia evitando la dissezione eccessiva dei tessuti adiacenti al tumore.<br />In letteratura sono descritti casi di resezioni vascolari portali associate a resezioni arteriose. Questa chirurgia estensiva ha come sempre lo scopo di trattare con la migliore scelta terapeutica, cioè la resezione, il maggior numero di pazienti. La mortalità perioperatoria descritta da molti studi è stata estremamente elevata tra il 30 e il 50%, arrivando fino ad oltre il 50%, con sopravvivenze a 3 anni sporadiche altri hanno confermato la razionalità tecnica e la relativa sicurezza della resezione portale singola con mortalità associate del 8,8%, ma associando alla resezione portale la resezione arteriosa hanno documentato un drastico aumento della mortalità perioperatoria fino al 33% senza documentare alcun sopravvivenza a 3 anni. Altri studi ancora al contrario hanno dimostrato la relativa sicurezza e fattibilità tecnica della resezione arteriosa con mortalità perioperatorie accettabili</p>
<h4>IL TRAPIANTO DI FEGATO</h4>
<p>Il trapianto di fegato (OLTx), sia da donatore cadavere che vivente, è stato proposto come approccio alternativo nel trattamento dell’HiCCA nei pazienti non resecabili. Il razionale di questo intervento si basa sul duplice effetto positivo di poter raggiungere una maggiore radicalità oncologica rispetto alla resezione e trattare anche la patologia di base sottostante come la colangite sclerosante primitiva quando presente. I report esistenti in letteratura per l’HiCCA descrivono una sopravvivenza a 5 anni che oscilla dal 10% (gruppo del Kings College Hospital), al 18% (riportata dal gruppo di Pittsburgh). Questi risultati, associati alla cronica mancanza di organi necessaria a soddisfare le lunghe liste d’attesa, hanno scoraggiato la maggior parte dei Centri, portando l’HiCCA ed il CCA in generale ad essere considerata una controindicazione all’OLTx. Alcuni gruppi di ricerca però, associando all’OLTx un trattamento neoadiuvante molto aggressivo hanno pubblicato risultati incoraggianti. I risultati più convincenti vengono tuttavia dal gruppo della Mayo Clinic che ha dimostrato come l’associazione di un’accurata selezione dei pazienti affetti da HiCCA, un’adeguata terapia neoadiuvante multimodale (chemioterapia, radioterapia esterna, radioterapia intraluminale) e il trapianto di fegato, possa permettere di raggiungere sopravvivenze a 5 anni superiori all’80%</p>
<h4>BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA</h4>
<ol>
<li>Nagino M, Kamiya J, Nishio H, Ebata T, Arai T, Nimura Y. Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg 2006;243:364–72</li>
<li>Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R, et al. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann Surg. 2003;237:208 –217.</li>
<li>Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, et al. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg. 2003;238:84 –92.</li>
<li>Sano T, Shimada K, Sakamoto Y, et al. One hundred two consecutive hepatobiliary resections for perihilar cholangiocarcinoma with zero mortality. Ann Surg. 2006;244:240 –247.</li>
<li>Vauthey JN, Pawlik TM, Abdalla EK, et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified? Ann Surg. 2004;239:722–730.</li>
<li>Yokoyama Y, Nagino M, Nishio H, Ebata T, Igami T, Nimura Y. Recent advances in the treatment of hilar cholangiocarcinoma: portal vein embolization. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(5):447-54</li>
<li>Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012;255:405–414.</li>
<li>Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, et al. Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann Surg 1992; 215:344–349.</li>
<li>Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO, et al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 1999;230:808–819</li>
<li>Ota T, Araida T, Yamamoto M, et al. Operative outcome and problems of right hepatic lobectomy with pancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:155–158.</li>
<li>Miyazaki M, Kato A, Ito H, et al. Combined vascular resection in operative resection for hilar cholangiocarcinoma: does it work or not? Surgery. 2007; 141:581–588</li>
<li>Shimada H, Endo I, Sugita M, et al. Hepatic resection combined with portal vein or hepatic artery reconstruction for advanced carcinoma of the hilar bile duct and gallbladder. World J Surg. 2003;27:1137–1142.</li>
<li>Nagino M, Nimura Y, Nishio H, et al. Hepatectomy with simultaneous resection of the portal vein and hepatic artery for advanced perihilar cholangiocarcinoma: an audit of 50 consecutive cases. Ann Surg. 2010 Jul;252(1):115-23</li>
<li>Gringeri E, Bassi D, D'Amico FE, et al. Neoadjuvant therapy protocol and liver transplantation in combination with pancreatoduodenectomy for the treatment of hilar cholangiocarcinoma occurring in a case of primary sclerosing cholangitis: case report with a more than 8-year disease-free survival. Transplant Proc. 2011 May;43(4):1187-9.</li>
<li>Rosen CB, Heimbach JK, Gores GJ. Liver transplantation for cholangiocarcinoma. Transpl Int. 2010 Jul;23(7):692-7</li>
</ol></div><div class="K2FeedIntroText"><h4>LA RESEZIONE EPATICA</h4>
<p>L’asportazione chirurgica del tumore i Klatskin e’ l’unico approccio potenzialmente curativo, quando condotta con margini negativi (resezione R0). La negatività dei margini chirurgici e’ un fattore chiave nell’outcome oncologico del paziente, reperto documentato in numerose serie pubblicate in letteratura. Essa richiede generalmente una resezione del lobo epatico di destra (se la neoplasia si estende verso i dotti biliari di destra) o di sinistra (se la neoplasia si estende verso i dotti biliari di sinistra). Le resezioni isolate della via biliare sono sconsigliabili per l’alto tasso di asportazioni con margini infiltrati da neoplasia. La resezione del lobo caudato inoltre e’ considerata da molti Autori parte integrante della resezione chirurgica.<br /></div><div class="K2FeedFullText">Ci sono diverse tecniche utili a far accedere più pazienti all’intervento chirurgico, che fanno pero’ parte di quella chirurgia che viene definita come “chirurgia epatica avanzata”.</p>
<p>L’embolizzazione portale (PVE): L’embolizzazione portale (PVE) è un elemento importante nella preparazione all’intervento chirurgico. Essa ha lo scopo di stimolare un’ipertrofia compensatoria del future remnant liver (FRL) (il fegato sano che rimarra’ al termine dell’intervento) in modo da minimizzare la disfunzione epatica postoperatoria e ridurre il rischio di insufficienza epatica. I pazienti affetti da HiCCA necessitano di circa 14 giorni per raggiungere un’ipertrofia compensatoria del FRL che si attesta intorno ad un aumento del 20% del volume, fattore associato ad una riduzione del 15% del volume del lobo contro laterale. Nei pazienti pero’ nei quali i dotti biliari siano ostruiti, o che siano affetti da colangiti ricorrenti queste tempistiche sono più lunghe e il risultato non sempre ottimale.</p>
<p>Le resezioni vascolari: Il ruolo delle resezioni vascolari nel trattamento del CCA e’ ancora dibattuto, anche se alcuni centri lo praticano quasi routinariamente. Infatti, nonostante l’aumento delle complicanze e mortalita’, alcuni studi hanno dimostrato che e’ possibile il raggiungimento di sopravvivenza a 5 anni per alcuni pazienti. Sono da attuare con attenzione perche’ i tumori dell’ilo epatico rendono difficile applicare i principi di base della moderna chirurgia oncologica che si basano su la minor manipolazione possibile del tumore e sul raggiungimento di margini negativi. Alcuni Autori hanno proposto la resezione portale come parte integrante della resezione in modo da eseguire un intervento “no touch” sulla neoplasia evitando la dissezione eccessiva dei tessuti adiacenti al tumore.<br />In letteratura sono descritti casi di resezioni vascolari portali associate a resezioni arteriose. Questa chirurgia estensiva ha come sempre lo scopo di trattare con la migliore scelta terapeutica, cioè la resezione, il maggior numero di pazienti. La mortalità perioperatoria descritta da molti studi è stata estremamente elevata tra il 30 e il 50%, arrivando fino ad oltre il 50%, con sopravvivenze a 3 anni sporadiche altri hanno confermato la razionalità tecnica e la relativa sicurezza della resezione portale singola con mortalità associate del 8,8%, ma associando alla resezione portale la resezione arteriosa hanno documentato un drastico aumento della mortalità perioperatoria fino al 33% senza documentare alcun sopravvivenza a 3 anni. Altri studi ancora al contrario hanno dimostrato la relativa sicurezza e fattibilità tecnica della resezione arteriosa con mortalità perioperatorie accettabili</p>
<h4>IL TRAPIANTO DI FEGATO</h4>
<p>Il trapianto di fegato (OLTx), sia da donatore cadavere che vivente, è stato proposto come approccio alternativo nel trattamento dell’HiCCA nei pazienti non resecabili. Il razionale di questo intervento si basa sul duplice effetto positivo di poter raggiungere una maggiore radicalità oncologica rispetto alla resezione e trattare anche la patologia di base sottostante come la colangite sclerosante primitiva quando presente. I report esistenti in letteratura per l’HiCCA descrivono una sopravvivenza a 5 anni che oscilla dal 10% (gruppo del Kings College Hospital), al 18% (riportata dal gruppo di Pittsburgh). Questi risultati, associati alla cronica mancanza di organi necessaria a soddisfare le lunghe liste d’attesa, hanno scoraggiato la maggior parte dei Centri, portando l’HiCCA ed il CCA in generale ad essere considerata una controindicazione all’OLTx. Alcuni gruppi di ricerca però, associando all’OLTx un trattamento neoadiuvante molto aggressivo hanno pubblicato risultati incoraggianti. I risultati più convincenti vengono tuttavia dal gruppo della Mayo Clinic che ha dimostrato come l’associazione di un’accurata selezione dei pazienti affetti da HiCCA, un’adeguata terapia neoadiuvante multimodale (chemioterapia, radioterapia esterna, radioterapia intraluminale) e il trapianto di fegato, possa permettere di raggiungere sopravvivenze a 5 anni superiori all’80%</p>
<h4>BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA</h4>
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<li>Nagino M, Kamiya J, Nishio H, Ebata T, Arai T, Nimura Y. Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg 2006;243:364–72</li>
<li>Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R, et al. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann Surg. 2003;237:208 –217.</li>
<li>Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, et al. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg. 2003;238:84 –92.</li>
<li>Sano T, Shimada K, Sakamoto Y, et al. One hundred two consecutive hepatobiliary resections for perihilar cholangiocarcinoma with zero mortality. Ann Surg. 2006;244:240 –247.</li>
<li>Vauthey JN, Pawlik TM, Abdalla EK, et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified? Ann Surg. 2004;239:722–730.</li>
<li>Yokoyama Y, Nagino M, Nishio H, Ebata T, Igami T, Nimura Y. Recent advances in the treatment of hilar cholangiocarcinoma: portal vein embolization. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(5):447-54</li>
<li>Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012;255:405–414.</li>
<li>Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, et al. Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann Surg 1992; 215:344–349.</li>
<li>Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO, et al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 1999;230:808–819</li>
<li>Ota T, Araida T, Yamamoto M, et al. Operative outcome and problems of right hepatic lobectomy with pancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:155–158.</li>
<li>Miyazaki M, Kato A, Ito H, et al. Combined vascular resection in operative resection for hilar cholangiocarcinoma: does it work or not? Surgery. 2007; 141:581–588</li>
<li>Shimada H, Endo I, Sugita M, et al. Hepatic resection combined with portal vein or hepatic artery reconstruction for advanced carcinoma of the hilar bile duct and gallbladder. World J Surg. 2003;27:1137–1142.</li>
<li>Nagino M, Nimura Y, Nishio H, et al. Hepatectomy with simultaneous resection of the portal vein and hepatic artery for advanced perihilar cholangiocarcinoma: an audit of 50 consecutive cases. Ann Surg. 2010 Jul;252(1):115-23</li>
<li>Gringeri E, Bassi D, D'Amico FE, et al. Neoadjuvant therapy protocol and liver transplantation in combination with pancreatoduodenectomy for the treatment of hilar cholangiocarcinoma occurring in a case of primary sclerosing cholangitis: case report with a more than 8-year disease-free survival. Transplant Proc. 2011 May;43(4):1187-9.</li>
<li>Rosen CB, Heimbach JK, Gores GJ. Liver transplantation for cholangiocarcinoma. Transpl Int. 2010 Jul;23(7):692-7</li>
</ol></div>