Terapia chirurgica per colangiocarcinoma ilare e trapianto di fegato http://www.fegatochirurgia.com/index.php/terapie-offerte/terapia-chirurgica-per-colangiocarcinoma-ilare-e-trapianto-di-fegato/itemlist 2018-04-21T04:10:45+02:00 Joomla! - Open Source Content Management TERAPIA CHIRURGICA PER COLANGIOCARCINOMA ILARE E TRAPIANTO DI FEGATO 2015-03-20T00:00:00+01:00 2015-03-20T00:00:00+01:00 http://www.fegatochirurgia.com/index.php/terapie-offerte/terapia-chirurgica-per-colangiocarcinoma-ilare-e-trapianto-di-fegato/item/336-terapia-chirurgica-per-colangiocarcinoma-ilare-e-trapianto-di-fegato Fegato Chirurgia sviluppo@vbesrl.com <div class="K2FeedIntroText"><h4>LA RESEZIONE EPATICA</h4> <p>L&rsquo;asportazione chirurgica del tumore i Klatskin e&rsquo; l&rsquo;unico approccio potenzialmente curativo, quando condotta con margini negativi (resezione R0). La negativit&agrave; dei margini chirurgici e&rsquo; un fattore chiave nell&rsquo;outcome oncologico del paziente, reperto documentato in numerose serie pubblicate in letteratura. Essa richiede generalmente una resezione del lobo epatico di destra (se la neoplasia si estende verso i dotti biliari di destra) o di sinistra (se la neoplasia si estende verso i dotti biliari di sinistra). Le resezioni isolate della via biliare sono sconsigliabili per l&rsquo;alto tasso di asportazioni con margini infiltrati da neoplasia. La resezione del lobo caudato inoltre e&rsquo; considerata da molti Autori parte integrante della resezione chirurgica.<br /></div><div class="K2FeedFullText">Ci sono diverse tecniche utili a far accedere pi&ugrave; pazienti all&rsquo;intervento chirurgico, che fanno pero&rsquo; parte di quella chirurgia che viene definita come &ldquo;chirurgia epatica avanzata&rdquo;.</p> <p>L&rsquo;embolizzazione portale (PVE): L&rsquo;embolizzazione portale (PVE) &egrave; un elemento importante nella preparazione all&rsquo;intervento chirurgico. Essa ha lo scopo di stimolare un&rsquo;ipertrofia compensatoria del future remnant liver (FRL) (il fegato sano che rimarra&rsquo; al termine dell&rsquo;intervento) in modo da minimizzare la disfunzione epatica postoperatoria e ridurre il rischio di insufficienza epatica. I pazienti affetti da HiCCA necessitano di circa 14 giorni per raggiungere un&rsquo;ipertrofia compensatoria del FRL che si attesta intorno ad un aumento del 20% del volume, fattore associato ad una riduzione del 15% del volume del lobo contro laterale. Nei pazienti pero&rsquo; nei quali i dotti biliari siano ostruiti, o che siano affetti da colangiti ricorrenti queste tempistiche sono pi&ugrave; lunghe e il risultato non sempre ottimale.</p> <p>Le resezioni vascolari: Il ruolo delle resezioni vascolari nel trattamento del CCA e&rsquo; ancora dibattuto, anche se alcuni centri lo praticano quasi routinariamente. Infatti, nonostante l&rsquo;aumento delle complicanze e mortalita&rsquo;, alcuni studi hanno dimostrato che e&rsquo; possibile il raggiungimento di sopravvivenza a 5 anni per alcuni pazienti. Sono da attuare con attenzione perche&rsquo; i tumori dell&rsquo;ilo epatico rendono difficile applicare i principi di base della moderna chirurgia oncologica che si basano su la minor manipolazione possibile del tumore e sul raggiungimento di margini negativi. Alcuni Autori hanno proposto la resezione portale come parte integrante della resezione in modo da eseguire un intervento &ldquo;no touch&rdquo; sulla neoplasia evitando la dissezione eccessiva dei tessuti adiacenti al tumore.<br />In letteratura sono descritti casi di resezioni vascolari portali associate a resezioni arteriose. Questa chirurgia estensiva ha come sempre lo scopo di trattare con la migliore scelta terapeutica, cio&egrave; la resezione, il maggior numero di pazienti. La mortalit&agrave; perioperatoria descritta da molti studi &egrave; stata estremamente elevata tra il 30 e il 50%, arrivando fino ad oltre il 50%, con sopravvivenze a 3 anni sporadiche altri hanno confermato la razionalit&agrave; tecnica e la relativa sicurezza della resezione portale singola con mortalit&agrave; associate del 8,8%, ma associando alla resezione portale la resezione arteriosa hanno documentato un drastico aumento della mortalit&agrave; perioperatoria fino al 33% senza documentare alcun sopravvivenza a 3 anni. Altri studi ancora al contrario hanno dimostrato la relativa sicurezza e fattibilit&agrave; tecnica della resezione arteriosa con mortalit&agrave; perioperatorie accettabili</p> <h4>IL TRAPIANTO DI FEGATO</h4> <p>Il trapianto di fegato (OLTx), sia da donatore cadavere che vivente, &egrave; stato proposto come approccio alternativo nel trattamento dell&rsquo;HiCCA nei pazienti non resecabili. Il razionale di questo intervento si basa sul duplice effetto positivo di poter raggiungere una maggiore radicalit&agrave; oncologica rispetto alla resezione e trattare anche la patologia di base sottostante come la colangite sclerosante primitiva quando presente. I report esistenti in letteratura per l&rsquo;HiCCA descrivono una sopravvivenza a 5 anni che oscilla dal 10% (gruppo del Kings College Hospital), al 18% (riportata dal gruppo di Pittsburgh). Questi risultati, associati alla cronica mancanza di organi necessaria a soddisfare le lunghe liste d&rsquo;attesa, hanno scoraggiato la maggior parte dei Centri, portando l&rsquo;HiCCA ed il CCA in generale ad essere considerata una controindicazione all&rsquo;OLTx. Alcuni gruppi di ricerca per&ograve;, associando all&rsquo;OLTx un trattamento neoadiuvante molto aggressivo hanno pubblicato risultati incoraggianti. I risultati pi&ugrave; convincenti vengono tuttavia dal gruppo della Mayo Clinic che ha dimostrato come l&rsquo;associazione di un&rsquo;accurata selezione dei pazienti affetti da HiCCA, un&rsquo;adeguata terapia neoadiuvante multimodale (chemioterapia, radioterapia esterna, radioterapia intraluminale) e il trapianto di fegato, possa permettere di raggiungere sopravvivenze a 5 anni superiori all&rsquo;80%</p> <h4>BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA</h4> <ol> <li>Nagino M, Kamiya J, Nishio H, Ebata T, Arai T, Nimura Y. Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg 2006;243:364&ndash;72</li> <li>Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R, et al. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann Surg. 2003;237:208 &ndash;217.</li> <li>Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, et al. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg. 2003;238:84 &ndash;92.</li> <li>Sano T, Shimada K, Sakamoto Y, et al. One hundred two consecutive hepatobiliary resections for perihilar cholangiocarcinoma with zero mortality. Ann Surg. 2006;244:240 &ndash;247.</li> <li>Vauthey JN, Pawlik TM, Abdalla EK, et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified? Ann Surg. 2004;239:722&ndash;730.</li> <li>Yokoyama Y, Nagino M, Nishio H, Ebata T, Igami T, Nimura Y. Recent advances in the treatment of hilar cholangiocarcinoma: portal vein embolization. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(5):447-54</li> <li>Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012;255:405&ndash;414.</li> <li>Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, et al. Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann Surg 1992; 215:344&ndash;349.</li> <li>Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO, et al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 1999;230:808&ndash;819</li> <li>Ota T, Araida T, Yamamoto M, et al. Operative outcome and problems of right hepatic lobectomy with pancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:155&ndash;158.</li> <li>Miyazaki M, Kato A, Ito H, et al. Combined vascular resection in operative resection for hilar cholangiocarcinoma: does it work or not? Surgery. 2007; 141:581&ndash;588</li> <li>Shimada H, Endo I, Sugita M, et al. Hepatic resection combined with portal vein or hepatic artery reconstruction for advanced carcinoma of the hilar bile duct and gallbladder. World J Surg. 2003;27:1137&ndash;1142.</li> <li>Nagino M, Nimura Y, Nishio H, et al. Hepatectomy with simultaneous resection of the portal vein and hepatic artery for advanced perihilar cholangiocarcinoma: an audit of 50 consecutive cases. Ann Surg. 2010 Jul;252(1):115-23</li> <li>Gringeri E, Bassi D, D'Amico FE, et al. Neoadjuvant therapy protocol and liver transplantation in combination with pancreatoduodenectomy for the treatment of hilar cholangiocarcinoma occurring in a case of primary sclerosing cholangitis: case report with a more than 8-year disease-free survival. Transplant Proc. 2011 May;43(4):1187-9.</li> <li>Rosen CB, Heimbach JK, Gores GJ. Liver transplantation for cholangiocarcinoma. Transpl Int. 2010 Jul;23(7):692-7</li> </ol></div> <div class="K2FeedIntroText"><h4>LA RESEZIONE EPATICA</h4> <p>L&rsquo;asportazione chirurgica del tumore i Klatskin e&rsquo; l&rsquo;unico approccio potenzialmente curativo, quando condotta con margini negativi (resezione R0). La negativit&agrave; dei margini chirurgici e&rsquo; un fattore chiave nell&rsquo;outcome oncologico del paziente, reperto documentato in numerose serie pubblicate in letteratura. Essa richiede generalmente una resezione del lobo epatico di destra (se la neoplasia si estende verso i dotti biliari di destra) o di sinistra (se la neoplasia si estende verso i dotti biliari di sinistra). Le resezioni isolate della via biliare sono sconsigliabili per l&rsquo;alto tasso di asportazioni con margini infiltrati da neoplasia. La resezione del lobo caudato inoltre e&rsquo; considerata da molti Autori parte integrante della resezione chirurgica.<br /></div><div class="K2FeedFullText">Ci sono diverse tecniche utili a far accedere pi&ugrave; pazienti all&rsquo;intervento chirurgico, che fanno pero&rsquo; parte di quella chirurgia che viene definita come &ldquo;chirurgia epatica avanzata&rdquo;.</p> <p>L&rsquo;embolizzazione portale (PVE): L&rsquo;embolizzazione portale (PVE) &egrave; un elemento importante nella preparazione all&rsquo;intervento chirurgico. Essa ha lo scopo di stimolare un&rsquo;ipertrofia compensatoria del future remnant liver (FRL) (il fegato sano che rimarra&rsquo; al termine dell&rsquo;intervento) in modo da minimizzare la disfunzione epatica postoperatoria e ridurre il rischio di insufficienza epatica. I pazienti affetti da HiCCA necessitano di circa 14 giorni per raggiungere un&rsquo;ipertrofia compensatoria del FRL che si attesta intorno ad un aumento del 20% del volume, fattore associato ad una riduzione del 15% del volume del lobo contro laterale. Nei pazienti pero&rsquo; nei quali i dotti biliari siano ostruiti, o che siano affetti da colangiti ricorrenti queste tempistiche sono pi&ugrave; lunghe e il risultato non sempre ottimale.</p> <p>Le resezioni vascolari: Il ruolo delle resezioni vascolari nel trattamento del CCA e&rsquo; ancora dibattuto, anche se alcuni centri lo praticano quasi routinariamente. Infatti, nonostante l&rsquo;aumento delle complicanze e mortalita&rsquo;, alcuni studi hanno dimostrato che e&rsquo; possibile il raggiungimento di sopravvivenza a 5 anni per alcuni pazienti. Sono da attuare con attenzione perche&rsquo; i tumori dell&rsquo;ilo epatico rendono difficile applicare i principi di base della moderna chirurgia oncologica che si basano su la minor manipolazione possibile del tumore e sul raggiungimento di margini negativi. Alcuni Autori hanno proposto la resezione portale come parte integrante della resezione in modo da eseguire un intervento &ldquo;no touch&rdquo; sulla neoplasia evitando la dissezione eccessiva dei tessuti adiacenti al tumore.<br />In letteratura sono descritti casi di resezioni vascolari portali associate a resezioni arteriose. Questa chirurgia estensiva ha come sempre lo scopo di trattare con la migliore scelta terapeutica, cio&egrave; la resezione, il maggior numero di pazienti. La mortalit&agrave; perioperatoria descritta da molti studi &egrave; stata estremamente elevata tra il 30 e il 50%, arrivando fino ad oltre il 50%, con sopravvivenze a 3 anni sporadiche altri hanno confermato la razionalit&agrave; tecnica e la relativa sicurezza della resezione portale singola con mortalit&agrave; associate del 8,8%, ma associando alla resezione portale la resezione arteriosa hanno documentato un drastico aumento della mortalit&agrave; perioperatoria fino al 33% senza documentare alcun sopravvivenza a 3 anni. Altri studi ancora al contrario hanno dimostrato la relativa sicurezza e fattibilit&agrave; tecnica della resezione arteriosa con mortalit&agrave; perioperatorie accettabili</p> <h4>IL TRAPIANTO DI FEGATO</h4> <p>Il trapianto di fegato (OLTx), sia da donatore cadavere che vivente, &egrave; stato proposto come approccio alternativo nel trattamento dell&rsquo;HiCCA nei pazienti non resecabili. Il razionale di questo intervento si basa sul duplice effetto positivo di poter raggiungere una maggiore radicalit&agrave; oncologica rispetto alla resezione e trattare anche la patologia di base sottostante come la colangite sclerosante primitiva quando presente. I report esistenti in letteratura per l&rsquo;HiCCA descrivono una sopravvivenza a 5 anni che oscilla dal 10% (gruppo del Kings College Hospital), al 18% (riportata dal gruppo di Pittsburgh). Questi risultati, associati alla cronica mancanza di organi necessaria a soddisfare le lunghe liste d&rsquo;attesa, hanno scoraggiato la maggior parte dei Centri, portando l&rsquo;HiCCA ed il CCA in generale ad essere considerata una controindicazione all&rsquo;OLTx. Alcuni gruppi di ricerca per&ograve;, associando all&rsquo;OLTx un trattamento neoadiuvante molto aggressivo hanno pubblicato risultati incoraggianti. I risultati pi&ugrave; convincenti vengono tuttavia dal gruppo della Mayo Clinic che ha dimostrato come l&rsquo;associazione di un&rsquo;accurata selezione dei pazienti affetti da HiCCA, un&rsquo;adeguata terapia neoadiuvante multimodale (chemioterapia, radioterapia esterna, radioterapia intraluminale) e il trapianto di fegato, possa permettere di raggiungere sopravvivenze a 5 anni superiori all&rsquo;80%</p> <h4>BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA</h4> <ol> <li>Nagino M, Kamiya J, Nishio H, Ebata T, Arai T, Nimura Y. Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg 2006;243:364&ndash;72</li> <li>Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R, et al. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann Surg. 2003;237:208 &ndash;217.</li> <li>Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, et al. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg. 2003;238:84 &ndash;92.</li> <li>Sano T, Shimada K, Sakamoto Y, et al. One hundred two consecutive hepatobiliary resections for perihilar cholangiocarcinoma with zero mortality. Ann Surg. 2006;244:240 &ndash;247.</li> <li>Vauthey JN, Pawlik TM, Abdalla EK, et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified? Ann Surg. 2004;239:722&ndash;730.</li> <li>Yokoyama Y, Nagino M, Nishio H, Ebata T, Igami T, Nimura Y. Recent advances in the treatment of hilar cholangiocarcinoma: portal vein embolization. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(5):447-54</li> <li>Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012;255:405&ndash;414.</li> <li>Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, et al. Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann Surg 1992; 215:344&ndash;349.</li> <li>Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO, et al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 1999;230:808&ndash;819</li> <li>Ota T, Araida T, Yamamoto M, et al. Operative outcome and problems of right hepatic lobectomy with pancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:155&ndash;158.</li> <li>Miyazaki M, Kato A, Ito H, et al. Combined vascular resection in operative resection for hilar cholangiocarcinoma: does it work or not? Surgery. 2007; 141:581&ndash;588</li> <li>Shimada H, Endo I, Sugita M, et al. Hepatic resection combined with portal vein or hepatic artery reconstruction for advanced carcinoma of the hilar bile duct and gallbladder. World J Surg. 2003;27:1137&ndash;1142.</li> <li>Nagino M, Nimura Y, Nishio H, et al. Hepatectomy with simultaneous resection of the portal vein and hepatic artery for advanced perihilar cholangiocarcinoma: an audit of 50 consecutive cases. Ann Surg. 2010 Jul;252(1):115-23</li> <li>Gringeri E, Bassi D, D'Amico FE, et al. Neoadjuvant therapy protocol and liver transplantation in combination with pancreatoduodenectomy for the treatment of hilar cholangiocarcinoma occurring in a case of primary sclerosing cholangitis: case report with a more than 8-year disease-free survival. Transplant Proc. 2011 May;43(4):1187-9.</li> <li>Rosen CB, Heimbach JK, Gores GJ. Liver transplantation for cholangiocarcinoma. Transpl Int. 2010 Jul;23(7):692-7</li> </ol></div>