RESEZIONI METASTASI EPATICHE SINCRONE DA ADENOCARCINOMA COLO-RETTALE
Si stima che dal 20 al 34% dei pazienti con carcinoma del colon retto presenta alla diagnosi metastasi epatiche fin dall’esordio di malattia.
La gestione multidisciplinare del trattamento del carcinoma del colon retto con metastasi epatiche ha rappresentato nel passato un problema decisionale complesso e controverso al quale ancora oggi la comunità scientifica non è riuscita a dare una risposta univoca soprattutto alla luce dei recenti progressi in campo oncologico, chirurgico, anestesiologico e rianimatorio.
Dal punto di vista tecnico, la resezione colica ed epatica possono essere effettuate con un approccio chirurgico combinato (in cui si procede ad exeresi della lesione colica ed epatica in un unico tempo chirurgico) oppure destinate a una exeresi sequenziale “staged approach”. In questo ultimo caso si definisce intervento “colon first” quando l’intervento resettivo sul colon è seguito dalla resezione epatica, “liver first” quanto l’intervento resettivo epatico è seguito dalla resezione colica.
La scelta deve essere effettuata in relazione alla complessità dell'epatectomia, ad eventuali comorbidità, al rischio chirurgico e non ultimo all'esperienza dell'equipe medica.
Le possibilità terapeutiche in relazione alla sintomatologia d’esordio del tumore primitivo e della resecabilità delle metastasi epatiche, possono essere così sintetizzate:
- Carcinoma colorettale sintomatico (ad esempio: paziente occluso, perforato ovvero con rettorragia non controllabili da terapia medica o endoscopica operativa con emostasi o posizionamento di endoprotesi) e metastasi epatica resecabile: approccio chirurgico combinato oppure “colon first” seguito da chemioterapia adiuvante e quindi resezione epatica
- Carcinoma colorettale e metastasi epatica non resecabile: approccio chirurgico “colon first” con terapia chemioterapia neoadiuvante o adiuvante e quindi ristadiazione per resezione epatica
- Carcinoma colorettale asintomatico e metastasi epatica resecabile: approccio chirurgico combinato o “staged approach” con terapia chemioterapica neoadiuvante o adiuvante
- Carcinoma colorettale asintomatico e metastasi epatica non resecabile: approccio chemioterapico neoadiuvante e quindi ristadiazione della malattia epatica
Per pazienti con cancro primitivo asintomatico, anche con metastasi epatiche resecabili ab initio, la somministrazione di chemioterapia neoadiuvante dovrebbe essere considerata il primo passo dell'iter terapeutico.
Ove possibile e in centri specializzati con possibilità di trattamento multidisciplinare perioperatorio, la resezione della metastasi epatica unitamente alla resezione del tumore primitivo, sembrerebbe essere la scelta migliore.
Nel nostro centro, per pazienti selezionati, è possibile eseguire l’intervento chirurgico combinato per via laparoscopica assistita (sia durante il tempo colico che quello epatico) con tutti i vantaggi che tale approccio comporta nella gestione del dolore postoperatorio, riduzione della comorbidità e della degenza ospedaliera pur garantendo la medesima radicalità oncologica persiguibile con chirurgia open.
BIBLIOGRAFIA AGGIORNATA
- Li, Z.-Q. et al. Meta-analysis of simultaneous versus staged resection for synchronous colorectal liver metastases. Hepatology research : the official journal of the Japan Society of Hepatology (2012).doi:10.1111/j.1872-034X.2012.01050.x
- Reddy, S.K. et al. Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: a multi-institutional analysis. Annals of surgical oncology 14, 3481-91 (2007)
- Nordlinger, B. et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet 371, 1007-16 (2008)
- Chen J. et al. Simultaneous vs. staged resection for synchronous colorectal liver metastases: a metaanalysis. Int J Colorectal Dis. 2011 Feb;26(2):191-9.
- Wei M. Laparoscopic versus open hepatectomy with or without synchronous colectomy for colorectal livermetastasis: a meta-analysis. PLoS One. 2014 Jan 29;9(1):e87461